北京旭茂建筑工程有限责任公司“3.31”一般生产安全事故调查报告.docx

北京旭茂建筑工程有限责任公司“3.31”一般生产安全事故调查报告2018 年 3 月 31 日 6 时许，在朝阳区金盏乡长店组团农民定向安置房三期项目（3002-007）地块标段工程施工现场发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 160 万元（含赔付死者家属 128 万元）。接事故报告后，区安监局、公安朝阳分局等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例和朝阳区政府的授权，区安监局、公安朝阳分局、区住建委、区总工会、区法制办、区人力社保局等部门组成事故联合调查组，按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，全面开展事故的调查处理工作。一、事故相关单位及工程的基本情况北京旭茂建筑工程有限责任公司，住所为：北京市顺义区杨镇纵二路 7-44号，法定代表人：任根希，公司类型为：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资金：1000 万元，经营范围：专业承包；劳务分包；劳务派遣。该公司具备建筑业企业资质证书，模板脚手架专业承包不分等级。安全生产许可证有效期至 2019 年 3 月 26 日。北京市朝阳田华建筑集团公司，住所为：北京市朝阳区金台里乙 25 号楼二层，法定代表人：米振华，公司类型为：集体所有制，注册资金：10045 万元，经营范围：施工总承包、专业承包；出租办公用房；普通货运（限分支机构经营）。该公司具备建筑工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；防水防腐保温工程专业承包壹级；市政公用工程施工总承包贰级；古建筑工程专业承包叁级的资质。安全生产许可证有效期至2019 年 12 月 10 日。金盏乡长店组团农民定向安置房三期项目（3002-007）地块标段工程，位于北京市朝阳区金盏乡长店村。工程发包单位为北京金色朝阳房地产开发有限公司，总承包单位为北京市朝阳田华建筑集团公司，劳务分包单位为北京旭茂建筑工程有限责任公司，监理单位为北京高屋工程咨询监理有限公司。2015 年 6 月，工程发包单位与总承包单位签订了北京市房屋建筑和市政基础设施工程施工总承包合同，工程内容为建筑面积 65684.87 平方米，包含栋号：4#、8#、9#、12#、16#、17#群体工程应附“承包人承揽工程项目一览表”（附件一）等，合同价款为 215582682.73 元。2017 年 8 月，总承包单位与劳务分包单位签订了北京市房屋建筑和市政基础设施工程劳务分包合同，分包合同内容为 4#楼、8#楼、9#楼、12#楼、16#楼、17#楼承包范围内所有图纸范围内的主体结构工程，合同价款为 16402864.5 元。二、事故经过2018 年 3 月 31 日 6 时许，在朝阳区金盏乡长店组团农民定向安置房三期项目 3002-007 地块 1 标段工地 17 号楼 9 层 2 段，北京旭茂建筑工程有限责任公司班长李权带领冯纪伟（男、陕西人、34 岁）等 4 名工人入模作业。6 时 10分许，冯纪伟将大模板入位，用索扣兜挂在主体纵向钢筋后，摘钩并通知信号工起吊。摘钩后，冯纪伟从大模板顶端下来，大模板倾倒砸中冯纪伟，经 120急救人员现场确认已死亡。北京盛唐司法鉴定所出具的司法鉴定意见书（京盛唐司鉴所2018病鉴字第 280 号）鉴定意见为：“结合案情分析，高空坠物砸中头部可以形成。综上所述，冯纪伟符合颅脑损伤死亡”。三、事故的原因和性质（一）事故的直接原因现场作业人员未按照大模板专项安全施工方案及施工安全及技术交底记录施工，属违章作业，是导致事故发生的直接原因。冯纪伟将大模板入位，用索扣兜挂在主体纵向钢筋后，摘钩并通知信号工起吊。未按照大模板专项安全施工方案第 6.2 条大模板安装安全注意事项第（1）项“大模板安装时，应先内后外，单面模板就位后，应用支架固定并支撑牢固。双面模板就位后用拉杆和螺栓固定，未就位和固定前不得摘钩。”及第 6.2 条大模板安装安全注意事项第（6）项“索扣仅作为模板安装时临时固定施工防护措施，严禁作为运输、吊装使用。索扣固定模板应按照下图施工。（图示中，索扣应固定在横向钢筋上）”的要求，双面模板就位后未用拉杆和螺栓固定，未就位和固定前不得摘钩，且将索扣固定在主体纵向钢筋上，造成大模板无任何固定和支撑，导致事故发生。（二）事故的间接原因1.北京旭茂建筑工程有限责任公司董事长任根希，作为该单位的主要负责人，未认真履行安全生产法定职责，没有及时发现并消除现场作业人员违章作业的生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。2.北京旭茂建筑工程有限责任公司未按法定要求对从业人员进行安全生产教育和培训且教育和督促现场作业人员严格执行大模板专项安全施工方案的相关要求不到位，致使现场作业人员违章作业，是导致事故发生的间接原因。（三）事故的性质鉴于上述原因分析