湖北怡丰建材有限公司“3·30” 一般淹溺事故调查报告.docx

湖北怡丰建材有限公司“330”一般淹溺事故调查报告2019 年 3 月 30 日 15 时 20 分许，位于东湖风景区青王路159 号的湖北怡丰建材有限公司在混凝土找平作业过程中发生 1起淹溺事故，造成 1 人死亡。事故直接经济损失约 84 万元。事故发生后，依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、湖北省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 354 号）和武汉市的有关规定，组织成立了武汉市“330”一般淹溺事故调查组，对事故展开调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况湖北怡丰建材有限公司,类型为有限责任公司（自然人投资控股），统一社会信用代码 914200007959458756。湖北怡丰建材有限公司搅拌站共有 4 个污水沉淀池，主要用于站内污水的处理和回收。事发地点为 1 号沉淀池，该池池边与地面平齐，长 15 米、宽 13.5 米，深 2.5 米，池内液面低于地面约 0.15 米，无护栏，无安全警示标志。池内液体成青绿色，液表有白灰色漂浮物，漂浮物主要为冲洗车辆、地面后形成的灰浆泡沫。沉淀池下半部为淤泥状沉淀物,厚度约 1 米。死者王荣全作业地点与 1 号沉淀池垂直距离约 10 米。死者王荣全与王大全为亲弟兄关系，二人属当地村民，无工作单位，与湖北怡丰建材有限公司常有临时业务往来，不签订劳动合同（协议），均为口头约定。3 月 29 日，湖北怡丰建材有限公司搅拌站站长罗文口头委托王大全安排一名工人对搅拌站沙石分离机的设备基础承台（约 6 平方米）进行混凝土找平作业，以水平控制线为标志，用刮杠和木抹等工具将承台表面的预拌混凝土处理平整。3 月 30 日，王大全安排王荣全前往湖北怡丰建材有限公司搅拌站完成该项工作。二、事故发生经过及救援情况3 月 31 日早上 6 时许，妻子陈凤鸣发现王荣全一夜未归且手机关机，向王大全询问其的去向，王大全到搅拌站的作业地点寻找，发现了工具但未见人。随后王大全联系站长罗文调取了监控录像，视频显示：3 月 30 日 14 时 29 分许，王荣全独自步行到指定地点开始作业；15 时 20 分左右，王荣全在作业过程中，放下手中的工具，走下作业平台，走向沉淀池并落水。根据视频显示的情况，王大全和罗文立即前往沉淀池组织抽水，并于 8 时 30 分拨打了 110、120 报警和急救电话。9 时30 分左右，在 1 号沉淀池池水下降约 0.5 米时发现王荣全。经120 急救人员现场确认王荣全已死亡，随后将其送往殡仪馆。三、直接经济损失情况该起事故直接经济损失共 84 万元。四、事故原因（一）直接原因（一）直接原因一是事发沉淀池内液体和液面漂浮物的颜色与周边地面环一是事发沉淀池内液体和液面漂浮物的颜色与周边地面环境相似，液面高度接近地面，容易造成视觉混淆，且未安装护境相似，液面高度接近地面，容易造成视觉混淆，且未安装护栏等隔离设施，未设置安全警示标识，致使王荣全走向沉淀池栏等隔离设施，未设置安全警示标识，致使王荣全走向沉淀池时失足落水；二是池内的淤泥状沉淀物不利于落水者自救，且时失足落水；二是池内的淤泥状沉淀物不利于落水者自救，且王荣全落水后周边无人救助，最终致其死亡。王荣全落水后周边无人救助，最终致其死亡。（二）管理原因（二）管理原因湖北怡丰建材有限公司安全生产主体责任不落实。一是危一是危险作业场所安全防护措施不落实，沉淀池周围未安装护栏等安险作业场所安全防护措施不落实，沉淀池周围未安装护栏等安全隔离设施，未设置安全警示标志，存在严重安全隐患。二是全隔离设施，未设置安全警示标志，存在严重安全隐患。二是隐患排查工作不落实，未有效开展安全检查工作，未及时消除隐患排查工作不落实，未有效开展安全检查工作，未及时消除事故隐患。三是安全教育培训工作不落实，未对王荣全等临时事故隐患。三是安全教育培训工作不落实，未对王荣全等临时雇佣人员进行安全教育培训。四是现场安全管理、巡查不到位，雇佣人员进行安全教育培训。四是现场安全管理、巡查不到位，未及时发现和救助落水作业人员。五是企业主要负责人和安全未及时发现和救助落水作业人员。五是企业主要负责人和安全管理人员未取得安全培训合格证书，安全管理能力不足。管理人员未取得安全培训合格证书，安全管理能力不足。五、事故性质、责任区分和处理建议经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对事故单位和人员进行如下处理：一是对湖北怡丰建材有限公司以及法定代表人夏一