冷水滩区珊瑚路中压燃气工程“8·24” 一般机械伤害事故调查报告.docx

冷水滩区珊瑚路中压燃气工程“824”一般机械伤害事故调查报告2021 年 8 月 24 日上午 10 时许，冷水滩区珊瑚路（凤凰二村）中压燃气工程发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 110 万元。依据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等有关规定，经永州市人民政府批准，成立冷水滩区珊瑚路中压燃气工程“824”一般机械伤害事故调查组（以下简称调查组）。调查组由市应急管理局、市公安局、市住建局、市城管局、市市场监管局、市总工会相关人员组成，邀请市纪委监委参加，市应急管理局党委委员、副局长谢云祁担任调查组组长。事故调查组认定，冷水滩区珊瑚路中压燃气工程“824”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。一、基本情况（一）事故工程基本情况（一）事故工程基本情况冷水滩区珊瑚路（凤凰二村）中压燃气工程属于老旧小区改造续建项目，该燃气工程总长约 430 米，安装燃气管道为De160PE 管道，采用机械开挖、回填敷设燃气管道，管沟开挖深度 1.1 米，开挖宽度 0.5 米，管道敷设后采用原土回填，并按原貌恢复混凝土路面，工程总造价约 22.4 万元。项目建设单位为永州新奥燃气有限公司（以下简称永州新奥公司），施工单位为新奥新能源工程技术有限公司（以下简称新奥工程公司），监理单位为岳阳长岭炼化方元建设监理咨询有限公司（以下简称方元监理公司）。依据工程规模，该项目可不办理施工许可手续。（二）相关参建单位及工程组织实施情况（二）相关参建单位及工程组织实施情况1.1.工程建设方。工程建设方。永州新奥公司为项目建设单位。2021 年 5月，该公司通过招投标与中标单位新奥工程公司签订了2021-2022 年度建设工程施工合同，将 2021-2022 年度常规燃气工程发包给新奥工程公司。2.2.工程施工方。工程施工方。新奥工程公司。2021 年 5 月，该公司收到中标通知书（项目编号：HLX-ZB-202104-326）。同月，与永州新奥公司签订2021-2022 年度建设工程施工合同。合同签订后，指派该公司永州项目部具体负责施工。2021 年 4 月，新奥工程公司与湖南胤天建筑劳务公司（以下简称湖南胤天公司）签订工程施工劳务分包合同，将湖南、长沙、湖北等区域的天然气、热力工程施工，以劳务分包的形式承包给湖南胤天公司。3.3.工程监理方。工程监理方。方元监理公司为项目的监理单位。2020 年4 月 10 日，永州新奥公司向方元监理公司发出中标通知书（项目编号：20200324413），2020 年 5 月 1 日，双方签订永州新奥燃气有限公司 2020 年度建设监理合同。2021 年 5 月，双方签订了补充协议书，原合同日期延期至新合同签订日。4.4.工程施工承包方。工程施工承包方。事故项目由湖南胤天公司组织人员施工。2021 年 5 月 8 日，湖南胤天公司与段伯义签订燃气工程班组合作协议，承包方式为劳务分包，分包的范围为天然气、热力工程安装、管沟的开挖、回填及附属土方工程等。二、事故有关情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2021 年 8 月 24 日上午 10 时左右，冷水滩区珊瑚路（凤凰二村）中压燃气工程项目临近菜市场一侧，罗*驾驶挖机进入施工现场准备开挖作业时，发现周*付进入围挡作业区域，罗*立即叫现场管理员熊*武把周*付劝走。劝走周*付后，熊*武接到一个电话，因施工现场声音嘈杂，便离开现场去接听电话。后来周*付又进入施工现场并站在挖机后方不到 1 米的位置（处于挖机视觉盲区）。罗*没有发现挖机后面有人，操作挖机后退时，挖机履带碰到周*付，致使周*付倒在地上。此时，一名路人向罗*做手势，要他把挖机往前开。罗*把挖机往前开出一段距离后，发现倒在地上的周*付，便立即拨打 120 急救电话，并向周*付询问了他儿子的电话号码。（二）事故应急救援情况（二）事故应急救援情况事故发生后，罗*电话报告了班组长段*义，段*义随即电话报告了建设单位和施工单位，建设单位副总工程师唐*坚、工程部主任代*、安全科长胡*亮、现场管理员唐*华和施工单位项目部安全员陈*军、施工负责人李*军等人赶往了现场，施工方永州项目部负责人姚*电话报告了湖南片区经理敖*民，并报告了相关单位。事故发生后 10 多分钟，市中医院的救护车赶到现场，医生给伤者做了临时检查，发现周*付腰部受伤。随后，罗*随救护车一起将伤者送往医院救治。因抢救无效，周*付于 8 月 24 日中午 12 点死亡。三、事故原因（一）直接原因（一）直接原因经调查认定，事故直接原因是挖机操作人员罗*安全意识淡薄，在没有确保安全的情况下驾驶挖机后退；现场管理员熊*武离开现场接听电话，没有及时预警，导致罗*没有发现视觉盲区的周*付；周*付明知挖机在运行，仍进入施工现场，且在现场管理人员劝离后仍站在挖机旁边