温州二井建设有限公司驻水口山有色金属有限责任公司康家湾矿项目部“8·10”机械伤害事故调查报告.docx

温州二井建设有限公司驻水口山有色金属有限责任公司康家湾矿项目部“810”机械伤害事故调查报告2015 年 8 月 10 日 18 时 20 分，温州二井建设有限公司驻水口山有色金属有限责任公司康家湾矿项目部员工在九中段904-121B 平面采场操作装岩机扬铲时发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 98.8 万元。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例和衡阳市人民政府办公室关于生产安全事故调查处理有关问题的通知等有关规定，经衡阳市人民政府领导批准同意，8 月 26 日，衡阳市安监局牵头组织市监察局、市总工会、市公安局、常宁市安监局等单位组成市政府“810”事故调查组（调查组名单见附件 1）。同时邀请了衡阳市人民检察院参加事故调查。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察和调查取证，综合分析和专家论证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、单位基本情况（一）相关单位基本情况（一）相关单位基本情况1、温州二井建设有限公司（以下简称温州二井公司），成立于 1982 年 5 月，坐落在浙江省温州市平阳县昆阳镇雅河北路；注册资金：7118 万元；经营范围：矿山工程总承包、隧道工程专业承包、国内劳务派遣等，具有矿山工程施工总承包贰级资质，法定代表人为林天波。该公司设立了水口山康家湾矿项目部（以下简称项目部），项目部设项目经理，项目副经理，值班长，安全员，班组长等，共有员工 90 余人，项目经理为陈先海。2、水口山有色金属有限责任公司（以下简称水口山公司），公司前身为水口山矿务局，2009 年 12 月加入中国五矿集团公司，是一个集采矿、选矿、冶炼、加工、贸易为一体的大型有色金属国有企业。现有在册员工 10038 人，法定代表人为吴世忠。3、康家湾矿。隶属于水口山公司，于 1981 年开工建井，1995 年建成投产，该矿位于常宁市松柏镇新同村境内，矿井距公司本部 6 公里，距水口山铅锌矿 2.5 公里，是以生产铅、锌、金、银、硫为主的大型地下开采和选矿矿山；下设安环室、机动工程室、外包管理工区等 22 个生产（辅助）单位及职能科室，同时还有 3 个外包施工单位，现井下六九中段采掘出支施工由温州二井公司承包。该矿现有员工 1600 余人（包括外包队伍），直接从事井下作业人员 582 人，矿长为曾世良。（二）装岩机基本情况（二）装岩机基本情况事故装岩机为南昌凯马有限公司生产的 Z-30 电动装岩机，出厂日期为 2013 年 3 月。该机型在康家湾矿使用比较普遍，由行走总成和回转总成两部分组成，回转总成用 16 个 M20 螺钉固定在行走总成的中滚珠座上，厂家为了防止在作业时螺钉松动，2013 年开始生产装岩机采用 16 个 M20 外六角螺钉固定，并在螺钉帽上钻2.5mm 孔，用钢丝将相邻两个螺钉串在一起以防止松动，该装岩机就采用这种方式固定。（三）装岩机安装使用情况（三）装岩机安装使用情况事故装岩机从六中段准备移到九中段，由于整体无法运送。7 月 20 日由项目部维修人员谢志军、陈书社将装岩机拆成三部分，其中电动机拆下留在六中段，行走总成和回转总成从中部拆分，拆分时只有 8 个螺钉，其中 2 个为出厂配置的外六角螺钉，6 个是后装配的六角沉头螺钉，只有少部分螺钉有弹簧垫圈，8 个螺钉放在铲斗中随装岩机运到九中段 904-111 岔道处。8 月 2 日，维修工吴继平、支柱工朱书平将装岩机进行组装时只在铲斗中找到 2 个原配外六角螺钉、4 个六角沉头螺钉，因无外六角螺钉扳手，只装上拆装留下的 4 个内六角沉头螺钉，再从井下机修房找到 4 个 M20 内六角沉头螺钉装上，总共装了8 个螺钉，其中只有 3 个螺钉配了弹簧垫圈，并安装了电动机，更换了铲斗，进行了调试。8 月 8 日，当班班长胡东文操作这台装岩机时进行了检查，发现装岩机两边各装了 4 个螺钉，开机后装了 4 车矿石，其后没有其他人操作过。8 月 10 日早班胡东文又操作这台装岩机在 904-124B 平面采场装了 13 矿车矿石，未发现装岩机有其他异常。当天中班由班长曾昭华操作装岩机装了 12 矿车后，在电机车和矿车未到的情况下，用自带内六角扳手检查过结合部位螺钉。（四）现场勘察情况（四）现场勘察情况经现场勘察，回转总成联接部没有螺钉剪断在螺孔中，在现场装岩机底下巷道底板上只找到了 5 颗螺钉，且没有弹簧垫圈，另 3 颗没有找到，检查螺钉没有发现有滑丝磨损现象。（五）签订合同情况（五）签订合同情况2014 年 12 月 30 日，承包方温州二井公司通过投标，中标康家湾矿井下六至九中段采掘出支项目，并与发包方水口山公司签订了水口山有色金属有限责任公司康家湾矿六