湖南华菱湘潭钢铁有限公司棒材厂二线提质改造安装工程项目“12·9”触电事故调查报告.docx

湖南华菱湘潭钢铁有限公司棒材厂二线提质改造安装工程项目“129”触电事故调查报告2021 年 12 月 9 日 8 时 35 分左右，湖南华菱湘潭钢铁有限公司棒材厂二线提质改造安装工程项目发生一起触电事故,事故造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告与调查处理条例等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于 2021 年 12 月 17 日组成由市应急管理局牵头，岳塘区人民政府、市公安局、市住建局、市总工会为成员单位的事故调查组，同时邀请市人民检察院派员参加并报告市纪委监委。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。事故调查组认定，湖南华菱湘潭钢铁有限公司棒材厂二线提质改造安装工程项目“129”触电事故是一起生产安全责任事故。一、事故有关情况（一）项目有关情况（一）项目有关情况湖南华菱湘潭钢铁有限公司（以下简称“华菱湘钢公司”）棒材厂第二棒材线为一条 BD+连轧的半连续式大棒生产线，为解决机械自动化程度落后、提升产品质量、满足高端产品市场开发等需求，进行提质改造。提质改造的内容包括1050/9501850 二辊可逆式开坯机机列、BD 区液压系统、BD 区传动控制系统（基础自动化）、BD 区配套辅助设施等内容。华菱湘钢公司委托湖南建钢工程监理有限公司（以下简称“建钢监理公司”）对棒二线提质改造工程建设项目实施施工阶段监理，将棒二线改造电气设备安装工程项目发包给中冶京诚（湘潭）重工设备有限公司（以下简称“湘重公司”），湘重公司将承接项目中的电缆敷设、低压设备安装等项目（不含高压设备改造）分包给湖南建湘工程建设有限公司施工（以下简称“建湘公司”）。（二）事故有关单位情况（二）事故有关单位情况1.1.华菱湘钢公司概况华菱湘钢公司概况（1 1）华菱湘钢公司基本情况）华菱湘钢公司基本情况华菱湘钢公司成立于华菱湘钢公司成立于 20042004 年年 1212 月月 1717 日，国有控股有限责日，国有控股有限责任公司，法定代表人李某宇。任公司，法定代表人李某宇。经营范围包括生铁、钢坯、钢材、钢板、焦炭及副产品的设计、开发、生产、销售及相关活动；冶金机械设备、销售；冶金技术咨询等（依法须经批准的项目，经相关部门许可后方可开展经营活动）。（2）相关合同签订情况2021 年 10 月 8 日，华菱湘钢公司依据年度技改工程监理合同向建钢监理公司发出工程监理委托书，委托建钢监理公司对棒二线提质改造工程建设项目实施施工阶段监理（该项目不属于国家住建部门规定的必须实施监理项目范围）。2021 年 11 月 11 日，华菱湘钢公司与湘重公司签订建设工程施工合同，将棒二线改造电气设备安装工程项目发包给中冶京诚（湘潭）重工设备有限公司，具体工作内容以清单形式明确。为加强安全生产统一协调管理，华菱湘钢公司与湘重公司签订外委业务安全生产管理通用协议书，约定外委单位进入高压室的规定及考核标准。（3）事故现场情况华菱湘钢公司棒材厂棒二线一主电室位于棒二线主生产线东北侧，一主电室内有高压室、主传动控制室、大电机等设备。其中高压室位于一主电室内北侧位置（详见下图），高压室内从北到南方向依次排放 25 个高压柜，分别编号为 AH0-AH24。本次改造涉及高压柜为 AH2.AH3.AH19 AH21.AH22.AH23 AH24。其中 AH2.AH3 为配套开坯机电机增容改造，AH19 为配套开坯区辅传及供电变化改造，AH21.AH22.AH23.AH24 为配套开坯机电机增容后电网质量改善而增加 SVC 系统改造。AH1 号水处理变压器高压柜及相配套的设备设施未在本次施工范围。（棒材厂棒二线一主电室及一主电室内的高压室平面图）（4）安全管理情况华菱湘钢公司成立了安全生产领导小组，明确安全生产管理部为安全管理部门，并设立专职安全员。公司已制定安全生产责任管理制度、安全生产培训管理制度、安全生产事故隐患排查治理管理制度 重要部位（出入）管理制度棒材厂电气车间岗位职责 高压 01-棒材厂高压两票管理制度棒材厂 2021 年设备管理考核办法等制度，组织建立了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。2021 年 3 月 16 日，华菱湘钢公司棒材厂成立技术改造项目建设领导小组（以下简称“技改领导小组”），蒙某、张某涛为技改领导小组组长，冯某涌、罗某贤、李某军等人为副组长，下设技改项目组、安环组、后勤保障组等小组，林某为安环组组长，吴和平为技改项目组下设的电气组组长（兼棒材厂二线提质改造安装工程项目专职安全员），张某波为电气组成员。项目部制定了