佛山金万达科技股份有限公司“3·7”机械伤害事故调查报告.docx

佛山金万达科技股份有限公司“37”机械伤害事故调查报告2017 年 3 月 7 日 18 时左右,佛山金万达科技股份有限公司发生一起机械伤害事故，事故造成 1 人死亡。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例（第 493 号令）和三水区人民政府关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复（三府复201219 号）的规定，由区安监局组织区监察局、区公安分局、区人社局、区总工会、云东海街道办等单位人员，组成事故调查组对事故进行调查。调查组通过调查取证和技术分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本概况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况佛山金万达科技股份有限公司（下称金万达公司）;类型:其他股份有限公司(非上市);住所:佛山市三水区云东海街道永业路 6 号之一 3 座;法定代表人:吴耀根;注册资本:人民币壹仟万元;成立日期:2013 年 08 月 06 日;营业期限:长期;经营范围:研发、制造、加工、销售：无孔防水透湿薄膜；研发、销售：薄膜衍生产品；经营和代理各类商品及技术的进出口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）维修设备单位概况（二）维修设备单位概况佛山市禅城区怡燊达模具机械厂（下称怡燊达机械厂）：类型:个体户;注册号：44060*；经营场所:佛山市禅城区江湾一路弼唐东二街 13 号;经营者:罗新;组成形式:个人经营;注册日期:2010 年 12 月 3 日;经营范围:加工、制造、销售：模具机械，五金零部件。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）事故发生地点：金万达公司 C2 车间。二、事故发生经过和救援及善后处理情况(一)事故发生经过2017 年 3 月 7 日 17 时 50 分左右，金万达公司 C2 车间班组长王凯文在车间内进行贴合工序作业，机器正常运行的情况下，王凯文可能发现产品有异常，进入收卷机底部，随后被卷入卷取轴和扩张辊之间。(二)事故救援情况事故发生后，在附近的李忠此时正在上胶区域倒胶，听到异常响动后赶到收卷区，试图将王凯文拉出，但未能成功，他立刻冲出车间求助。17 时 55 分左右正在隔壁车间巡查的品质员廖威莲听到 C2 线传来异响，赶到现场发现事故后，马上到办公室求助，工艺员林悦勋 17 时 56 分左右赶到 C2 线现场按下设备急停开关，发现王凯文被卷在收卷轴上。随后该公司工艺员梁浩佳拨打了 120 急救电话，18 时 18分，医护人员赶到事故现场时，王凯文已死亡。善后处理情况事故发生后，区安监局立即组织调查人员赶赴现场组织救援,并迅速成立事故调查和善后处理工作小组，协调各单位、各部门迅速开展调查和善后处理事宜。事故发生后，经过善后组的努力，双方达成谅解协议，家属赔偿工作已经结束并返回家乡。（四）采取的措施（四）采取的措施事故发生后，云东海街道安监分局对金万达公司下达了责令限期整改指令书、现场处理措施决定书，责令金万达公司立即暂时停止生产，并按照“四不放过”原侧，查清事故的原因，举一反三，全面开展事故隐患排查和全员的安全教育，完善事故应急预案，开展一次公司的现状安全评价，并将整改措施和落实情况报有关部门，经复查验收后方可复工。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）佛山金万达科技股份有限公司（一）佛山金万达科技股份有限公司“3 37 7”机械伤害事机械伤害事故造成故造成 1 1 人死亡，伤亡人员情况如下：人死亡，伤亡人员情况如下：死者:王凯文,男,30 岁,身份证号码：4453811*;住址:广东省罗定市*。（二）本次事故未造成直接经济损失。（二）本次事故未造成直接经济损失。四、事故单位现场和资料调查情况（一）资料调查情况（一）资料调查情况经查阅金万达公司安全生产档案资料发现，其各项安全生产规章制度较为完善，已制定各生产岗位操作规程，正在创建二级安全生产标准化并对所有员工进行了安全教育培训，有培训签名和相关培训考核。（二）人员询问调查情况（二）人员询问调查情况调查人员随后对金万达公司总经理林裕卫、安全副总经理陈舜、生产经理曾东辉、设备科副经理邓坤明、安全管理员董志杰、工艺员林悦勋、生产工李忠、怡燊达机械厂经营者罗新、员工张伟斌进行了调查询问，发现存在以下情况：1、金万达公司自 2015 年起至今将 C2 车间干复机（包含发生事故的收卷机）的检查、维修、保养工作委托给怡燊达机械厂进行，双方有就该工作的委托签订合同、安全生产管理协议；2、怡燊达机械厂每隔约半个月对 C2 车间干复机进行一次检查、维修、保养，至事发前最近的一次检查是 2017 年 3 月 2 日，有制定检查记录表；3、怡燊达机械厂于 3 月 2 日的检查由罗新、张伟斌进行，据当天检查记录