佛山市三水区南边双渝花枝加工厂 “5·10”机械伤害事故调查报告.docx

佛山市三水区南边双渝花枝加工厂“510”机械伤害事故调查报告2016 年 5 月 10 日 15 时左右，位于佛山市三水区乐平镇大岗村民委员会院头村东巷 122 号的佛山市三水区南边双渝花枝加工厂卷纸车间发生一起机械伤害造成 1 人死亡事故。为全面调查事故发生的原因，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例（第 493 号令）和佛山市三水区人民政府关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复（三府复201219 号）规定，由区安监局组织区纪委、区公安分局、区经济和科技促进局、区人社局、区总工会、乐平镇政府等单位人员，组成佛山市三水区南边双渝花枝加工厂“510”机械伤害事故调查组，对事故进行调查。调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故概述（一）事故名称：（一）事故名称：佛山市三水区南边双渝花枝加工厂“510”机械伤害事故。（二）事故发生时间：（二）事故发生时间：2016 年 5 月 10 日下午约 15 时。（三）事故发生地点：（三）事故发生地点：广东省佛山市三水区南边双渝花枝加工厂卷纸车间。（四）事故发生单位：（四）事故发生单位：佛山市三水区南边双渝花枝加工厂。（五）事故类别：（五）事故类别：一般生产安全事故。（六）事故伤亡人数：（六）事故伤亡人数：1 人死亡。二、事故基本情况（一）事故单位（个人）基本情况：（一）事故单位（个人）基本情况：佛山市三水区南边双渝花枝加工厂：位于佛山市三水区乐平镇大岗村民委员会院头村东巷 122 号，持有个体工商户营业执照，该公司成立于 2012 年 9 月 27 日，经营者姓名：于少平，营业执照注册号：440683600284640，组织形式：个人经营，经营范围：塑料花枝加工。公司有员工 10 人。（二）死者基本情况：（二）死者基本情况：死者：韦选程，男，汉族，出生日期：2000 年 10 月 13日，住址广西东兰县巴畴乡安桃村韩上屯 15 号，身份号码：4527282*，为事发单位试用期员工。三、事故发生经过、救援过程及善后处理（一）事故发生经过：（一）事故发生经过：2016 年 5 月 10 日下午 15 时左右，班长吴超和韦选程在卷纸车间各自开一台卷纸车正常生产，由于有员工叫吴超去配料，吴超离开车间时分咐韦选程不要乱动机器，现场只剩下韦选程在看卷纸机，约 10 分钟左右吴超回到卷纸车间前面时，向车间内看没有看到韦选程在车间，想可能去别的地方找卷纸了，就向车间其他地方看，发现韦选程的头部卡在卷纸机转轮上。（二）事故救援过程：（二）事故救援过程：事故发生后，班长吴超喊老板娘（阮庆兰）和同事过来救援，同时老板娘并拨打 120，吴超和几个同事把卡住死者头部的转轮（规格：直径约 2 米，宽约 1米，重约 200 斤的铁轮）拆下来，把人救下放平在地上，约 15时 30 分，120 救护车赶到现场，经医生诊断已死亡。（三）事故善后处理情况：（三）事故善后处理情况：接到事故报告后，区有关部门、乐平镇政府高度重视，区安监局乐平分局工作人员赶赴现场，及时了解相关情况，并迅速成立事故调查处理小组，协调各单位、各部门开展事故调查和善后处理等工作。责任方与死者家属已达成赔偿协议并完成赔偿。四、事故调查情况、原因及性质（一）事故调查情况：（一）事故调查情况：1、2016 年 5 月 8 日死者韦选程在其父亲韦联建的带领下来到该厂，要求留他儿子在此打工。因，大家很熟悉经常在一起吃喝。阮庆兰（经营者于少平妻子）问他儿子几岁了，韦联建说 16 岁多了，身份证没有带在身上。阮庆兰说因大家熟就相信他了改天把身份证拿来就行，接收韦选程在厂试试再说。直至韦选程发生事故后（5 月 10 日），韦联建才将死者身份证复印件拿给事故调查组和佛山市三水区南边双渝花枝加工厂。另外经对佛山市三水区南边双渝花枝加工厂的经营者于少平及其妻子阮庆兰询问调查，承认在事故发生前是死者父亲韦联建，要求留他儿子（韦选程）试试在此打工，同时没有递交身份证复印件给该厂等。2.2.车间现场安全生产管理情况车间现场安全生产管理情况经查看事故现场及现场勘查，该车间现场安全生产管理情经查看事故现场及现场勘查，该车间现场安全生产管理情况如下：况如下：1 1、安全操作规程并没有张贴上墙；、安全操作规程并没有张贴上墙；2 2、该车间卷纸机、该车间卷纸机裸露的转动轴、皮带轮等都没有防护罩；裸露的转动轴、皮带轮等都没有防护罩；3 3、未张贴安全警示标、未张贴安全警示标识。识。3.3.安全生产档案资料建立情况安全生产档案资料建立情况经查阅相关资料、查看事故现场和对佛山市三水区南边双经查阅相关资料、查看事故现场和对佛山市三水区南边双渝花枝加工厂经营负责人于少平，班长吴超