始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂“11·25”一般机械伤害事故调查报告.docx

始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂“1125”一般机械伤害事故调查报告2017 年 11 月 25 日凌晨 5 时 40 分左右，始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 60 万元。11 月 25 日早上 6 点 40 分左右始兴县安监局接到始兴县公安局 110 指挥中心的报告后，立即向县委、县政府主要领导和分管领导及市安监局领导汇报了事故情况，县委、县政府主要领导和市安监局领导高度重视，并委派县委常委、副县长李勇和市安监局应急办主任周卫新、四科科长侯鸿斌参与事故救援和处置工作。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等相关法律法规规定，2017 年 11 月 28 日，始兴县人民政府成立了由县委常委、副县长任组长，县府办、安监、检察院、监察、公安、人社、总工会等有关部门组成的“1125”一般机械伤害事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查询问相关当事人、查阅有关资料和对事故原因综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故概述（一）事故发生单位：（一）事故发生单位：始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂。（二）事故单位类型：（二）事故单位类型：个体企业。（三）事故发生时间：（三）事故发生时间：2017 年 11 月 25 日凌晨 5 时 40 分左右。（四）事故发生地点：（四）事故发生地点：韶关市始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂。（五）事故类别：（五）事故类别：机械伤害。（六）事故性质：（六）事故性质：生产安全责任事故。（七）事故严重级别：（七）事故严重级别：一般事故。（八）伤亡人员情况：（八）伤亡人员情况：死亡 1 人。（九）直接经济损失：（九）直接经济损失：约 60 万元。二、事故发生单位概况始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂是一家无照、无证的个体企业，砖厂经营者是四川省蓬安县人杨维勤，砖厂权属所有人是始兴县顿岗镇贤丰村人陈伟通。2017 年 4 月 24 日陈伟通与杨维勤签订砖厂租赁合同，租期从 2017 年 5 月 1 日至 2022 年 5 月 30 日。合同明确陈伟通出租千家营砖厂及附属的生活、生产设备设施给杨维勤使用，杨维勤每年向陈伟通支付 7 万元租金。三、事故发生经过和救援情况2017 年 11 月 25 日凌晨 2 时左右，砖厂带班班长丁永生通知陈隆春（死者）、王朝东等人上班，直至凌晨 5 点 40 分左右开始下雨，于是丁永生通知所有工人停班，同时叫陈隆春去关闭真空水泵。陈隆春在关闭水泵过程中，衣袖不慎卷入高速转动的马达与水泵之间的传动轴，瞬间整个人被传动轴扯向水罐，导致头部撞在水罐上。事故发生后，丁永生立即拨打 120急救电话，并叫王朝东通知砖厂承租人杨维勤，杨维勤赶到事故现场查看后立即拨打 110 报警。凌晨 5 点 55 分左右，120 急救车赶到事故现场，医生立即对陈隆春进行诊断，经诊断确认其已经死亡。死者：陈隆春，男，46 岁，重庆市潼南县小渡镇人，2017年 10 月初到始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂工作。四、事故发生的原因和事故性质事故调查组通过深入现场勘察、询问笔录、查阅相关资料，并结合调查掌握的情况分析事故原因如下：（一）直接原因。（一）直接原因。本次机械伤害事故的直接原因是：陈隆春在关闭真空水泵时，衣袖不慎卷入水泵传动轴，整个人被传动轴扯向水罐，头部撞在水罐上，导致事故发生。（二）间接原因。（二）间接原因。1.1.事故单位没有落实企业安全生产主体责任，未建立企业事故单位没有落实企业安全生产主体责任，未建立企业规章制度和安全操作规程，是造成该起事故的间接原因。规章制度和安全操作规程，是造成该起事故的间接原因。2.2.事故单位未组织从业人员进行安全生产教育培训，工人事故单位未组织从业人员进行安全生产教育培训，工人安全意识淡薄，也是造成这起事故的间接原因之一。安全意识淡薄，也是造成这起事故的间接原因之一。3.3.事故单位未开展日常隐患排查治理工作，对潜在的安全事故单位未开展日常隐患排查治理工作，对潜在的安全风险隐患认识不清，也是造成这起事故的间接原因之一。风险隐患认识不清，也是造成这起事故的间接原因之一。（三）事故性质。（三）事故性质。经过事故调查分析认定，始兴县顿岗镇千净村千家营砖厂“1125”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议通过对事故原因的分析和认定，本着以事实为依据，以法律为准绳，依照中华人民共和国安全生产法和国务院生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关