顺德区杏坛镇通程塑胶加工厂“7·20”机械伤害事故调查报告.docx

顺德区杏坛镇通程塑胶加工厂“720”机械伤害事故调查报告2020 年 7 月 20 日上午，位于佛山市顺德区杏坛镇南华工业区西 9 号的顺德区杏坛镇通程塑胶加工厂发生一起机械伤害事故，事故造成该厂一名员工死亡，直接经济损失约 70 万元。事故发生后，区委、区政府和杏坛镇委、镇政府高度重视，迅速组织协调事故救援和善后处理工作，并依法成立了事故调查组，由区应急管理局党委委员韩锡军总工程师任组长，区应急管理局、区纪委监委、区民政和人力资源社会保障局、区总工会、区公安局、杏坛镇政府派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组严格按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对该事故进行调查处理，已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因和暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故相关单位和相关人员的基本情况（一）事故单位情况顺德区杏坛镇通程塑胶加工厂（以下简称“通程塑胶厂”）统一社会信用代码：92440606MA51PE*M，企业类型：个体工商户，经营者：朱*，成立日期：2018 年 5 月18 日，实际经营地址：佛山市顺德区杏坛镇南华工业区西*号，经营范围：加工：塑料制品、棉花（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），实际从事废旧棉纤维回收。（二）事故相关人员情况1、朱*，男，汉族，1970 年 12 月出生，上海市嘉定区外冈镇人，通程塑胶厂的经营者，全面负责该厂的经营管理工作。2、张*（事故死者），男，汉族，1963 年 7 月出生，河南省遂平县人，自 2018 年 6 月起就职于通程塑胶厂，主要从事物料和成品搬运工作。3、侯*，男，汉族，1990 年 5 月出生，河南省遂平县人，自 2020 年 4 月起就职于通程塑胶厂，负责工作调度和从事弹棉花工作，是事故现场第一目击者。4、刘*，女，汉族，1977 年 5 月出生，江苏省太仓市人，与通程塑胶厂的经营者朱*为夫妻关系。5、周*，男，汉族，1959 年 11 月出生，四川省旺苍县人，通程塑胶厂员工，主要负责门卫工作。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2020 年 7 月 20 日上午 8 时许，朱*安排张*负责整理仓库内的消防通道，侯*和另一员工周*负责拆除办公室三楼顶棚，然后朱*夫妻两人驾车离开厂房，张*自上午 8时许开始独自一人在仓库内整理消防通道。上午 11 时 40 分，侯*从办公室三楼下来去仓库，发现张*躺在仓库内的液压打包机旁已无生命迹象，于是通知刘*到现场处理并将仓库电源关闭。（二）应急救援情况发现情况后，刘*拨打了 110 救助，张*经医护人员现场确认死亡。接报后，公安、安监等相关职能部门迅速到达现场开展调查取证及善后处置工作。（三）事故善后处置情况通程塑胶厂与死者家属于 2020 年 7 月 27 日达成赔偿协议并履行了赔偿责任（赔偿金额：70 万元），各项协议内容均履行完毕，死者尸体已火化。通程塑胶厂目前已自行关停及停止使用有关生产设备。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况经调查核实，事故造成 1 人死亡，死者：张*。经公安部门鉴定，死亡原因为:重度颅脑损伤。根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故直接经济损失约 70 万元。四、事故调查具体情况（一）涉事液压打包机是通程塑胶厂购入并用于打包棉纤维的二手设备，该设备没有铭牌，设备使用说明书和出厂合格证书均已缺失，其工作流程为：将棉纤维投入打包机进料口，启动推压按钮，液压推杆带动压板横向挤压棉纤维，当液压推杆到达最大压力时启动后退按钮，液压推杆后退至起始位置停止，重复多次上述操作，直至棉纤维压成所需规格后使用铁线捆扎并打开盖板取出成品。经现场勘察，液压推杆部分有一孔口，该孔口的推杆运动板在正常工作时会来回运动，与设备的外壳形成剪切危险，属于正常运行期间不能进入的危险区。根据GBT15706-2012 机械安全 设计通则 风险评估与风险减小的相关安全标准，该孔口应设置固定式防护装置或联锁防护装置，但现场未见有任何防护装置和相关安全警示标志。（二）根据现场伤害痕迹，推断事发时死者将头部伸入孔口，受到推杆运动板和设备外壳的剪切伤害，但鉴于无相关监控视频和目击者，无法查明死者将头部伸入孔口的原因及对液压打包机的操作情况。公安部门经现场勘验后，排除他杀的可能。（三）经查，朱*经营通程塑胶厂时，无制定安全生产规章制度和液压打包机的安全操作规程；无对员工进行安全生产教育和培训，死者不具备操作液压打包机的安全技能；对于机械设备安