港口镇中山科信输送设备有限公司“3·21”一般生产安全事故调查报告.docx

欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com港口镇中山科信输送设备有限公司“321”一般生产安全事故调查报告2022 年 3 月 21 日 18 时 38 分许，位于港口镇沙港西路119 号第 1 幢首层第 7 卡的中山科信输送设备有限公司发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、市场监管局、港口镇应急管理局等有关部门组成的港口镇中山科信输送设备有限公司“321”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：一、基本情况（一）中山科信输送设备有限公司基本信息。中山科信输送设备有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：中山市港口镇沙港西路 119 号第 1 幢首层第 7 卡，统一社会信用代码：914420005701242675，法定代表人：姚广龙，成立日期：2011 年 03 月 04 日，登记机关：中山市市场监督管理局，经营范围：生产、加工：输送设备（不含运输设备）、五金制品（不含电镀）、工装治具、模具架、仓储设备、包装机械；销售：金属材料、建筑材料、五金交电、电线电缆、气动元件、液压元件、电气元件、电动欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com工具、气动工具、电子产品、机电设备、自动化设备及配件；承接：钢结构工程、室内水电安装工程、通风设备安装工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）主要责任人身份信息。姚广龙，性别：男，民族：汉族，出生日期：1983 年 8月 17 日，居民身份证号码：*，户籍地址：湖南省耒阳市*，中山科信输送设备有限公司法定代表人。（三）死者身份信息。张竹星，性别：男，民族：汉族，出生日期：1978 年 5月 7 日，居民身份证号码：*，户籍地址：广西来宾市*，中山科信输送设备有限公司员工。二、事故发生经过2022 年 3 月 17 日，中山科信输送设备有限公司雇请张竹星进入该公司工作，双方未签订劳动合同。3 月 21 日上午8 时，张竹星、丁改声两人在公司门口安装调试公司新生产的全自动连续式升降机（下称“升降机”），直至下午 17 时 30分左右调试完毕。由于所调试的升降机在公司门口露天位置，为了防止升降机的驱动电机在公司下班后因无人看管而被盗或被雨淋，公司的法定代表人姚广龙安排张竹星、丁改声将电机拆下搬回公司厂房内。随后，张竹星、丁改声开始对升降机的驱动电机进行拆卸，该电机由 4 个螺栓固定，二人欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com先把电机链轮端 2 个螺栓拆卸下来了，电机链轮端因连接传动链条发生倾侧移位，导致电机内侧 2 个螺栓被绷紧无法拆卸，于是，张竹星进入到升降机围护井内的地面上，试图压住驱动电机，与另一名站在围护井外面的同事丁改声一同拆卸升降机的驱动电机，当丁改声和张竹星在拆电机的第 4 个地脚螺栓时，电机驱动链条脱离电机尾部的传动链轮，原由驱动链牵引的托盘由于失去了电机的牵引制动（刹车）作用，在电机驱动链两侧链条受力不平衡的情况下，较重一侧的托盘在重力作用下沿着链条运行轨道滑落，且速度越来越快，最后快速撞击站在升降机围护井内作业的张竹星的胸腹部位置。现场工作人员立即拨打 120，张竹星经送院抢救无效死亡。三、事故原因分析（一）直接原因。1.张竹星与同事丁改声二人在拆卸升降机驱动电机时，对涉事升降机的安全技术特性了解、掌握不足，没有采取有效措施，先让电机驱动链条两侧的受力处于平衡状态或对托盘进行固定，再对驱动电机进行拆卸，导致驱动链条脱离电机传动链轮后，使垂直悬挂在高空的托盘失去驱动电机的牵引束缚（没有电机的制动作用），在链条两侧重力差的作用下，托盘沿着牵引链条的运行路径快速滑落，并撞击站在升降机围护井内地面作业的张竹星的胸腹位置，导致事故发生；2.张竹星安全意识薄弱，未佩戴安全帽，未采取安全合理的拆卸升降机电机方案和有效的应急防护措施。欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com（二）生产经营单位未落实安全生产主体责任。1.中山科信输送设备有限公司未对张竹星进行安全生产教育培训；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用防护用品（安全帽）；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施及时发现并消除（张竹星违规作业）事故隐患；2.姚广龙（法定代表人）作为中山科信输送设备有限公司主要负责人未组织制定驱动电机装卸的安全操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计