张家港市双赢针织有限公司“9·9”机械伤害事故调查报告.docx

张家港市双赢针织有限公司“99”机械伤害事故调查报告2018 年 9 月 9 日 22 时 03 分左右，张家港市双赢针织有限公司（以下简称“双赢针织公司”）生产车间一车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令493 号）等有关法律法规和规定，张家港市政府成立了张家港市双赢针织有限公司“9.9”机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），由市安监局副局长匡雄华任调查组组长，市安监、监察、公安、总工会等部门人员为成员，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故相关情况进行了调查取证，并对事发地点进行实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关情况1.双赢针织公司，成立日期：2003 年 9 月 25 日，地址：张家港市现代农业示范园区常沙社区，法定代表人：蒋建东，类型：有限责任公司，注册资本：328 万元整，统一社会信用代码：91320582753940945U，经营范围：针纺织品、服装制造、销售；纺织原料购销。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）2.事故地点：双赢针织公司生产车间一车间。3.现场勘验情况：圆机情况。事故圆机为一车间 20 号针织大圆机。圆机上环处印有“UNITEX”（中文名为利达）字样，显示为利达牌圆机，机身钢印显示型号为 UBX-3DF，34 英寸，生产日期为 2006 年 5 月。事故现场情况。圆机南北两侧的铁架上放着 120 个纱线筒，圆机周边有 4 张铁质的凳子，圆机大盘上放有 2把剪刀、1 个六角扳手、1 个油壶，圆机上 3 个上脚处均设有红、黄、蓝按钮，红色为急停按钮。圆机一周设有 2 个活动安全门，一个固定门。活动安全门分左右两扇，每扇安全门宽约 85 厘米，贴有“20”字样旁的左扇安全门处于打开状态，左扇安全门无联锁停车按钮。因救援需要，靠近控制面板的右扇安全门也处于打开状态,圆机上右扇安全门上部的铰链处设有联锁停车按钮。控制面板上印有“UNITEX”字样，液晶显示器显示“592”圈。圆机内部撑布架位置的白色坯布有破损，已织好的成卷坯布呈南北方向，圆机内底架、地面上有油污及飞花，无血迹。二、事故经过及事故救援情况2018 年 9 月 9 日 22 时 03 分，双赢针织公司挡车工王文霞打开圆机上贴有“20”字样旁的左扇安全门，伸手至圆机内部处理坯布时不慎被卷入圆机内发生事故。事故发生后，机修工刘刚第一时间发现后通知附近工友,并汇报公司领导，拨打 120 电话。后刘刚至机修间取工具，打开靠近控制面板的右侧安全门拆卸圆机内设备零件，车间主任蒋建康赶到现场后，和刘刚一起在拆卸设备，后两人将王文霞从圆机内拉出。120 急救车赶到后，立即将王文霞被送至张家港市乐余医院，后经抢救无效于 9 月 10 日 2 时 40分死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成一人死亡。死者王文霞，女，1974 年 9月 25 日出生，湖北省竹溪县人。事故直接经济损失 108 万元。四、事故原因分析及事故性质1.事故的直接原因：挡车工王文霞在未关停圆机的情况下，处理坯布落布故障，身体被卷入圆机内是事故发生的直接原因。2.事故的间接原因：双赢针织公司未建立生产责任制，未制定安全生产规章制度，安全操作规程不完善；未对从业人员开展安全生产教育和培训；未组织开展隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患。3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。五、事故责任分析及处理意见1.双赢针织公司挡车工王文霞，安全意识淡薄，违章操作，在未关停圆机的情况下处理坯布落布故障，身体被卷入圆机内，直接导致事故发生。王文霞对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。2.双赢针织公司车间主任蒋建康，未认真履行安全职责，未组织开展车间级安全生产教育和培训，未开展车间事故隐患排查治理，未发现并制止职工的违章行为。蒋建康对该事故的发生负有管理责任，建议双赢针织公司按企业相关规定进行处理。3.双赢针织公司主要负责人蒋建东，未切实履行单位主要负责人安全职责，未建立本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度，未健全本单位安全操作规程，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。蒋建东对该事故的发生负有领导责任，建议安监部门对其依法实施行政处罚。4.双赢针织公司执行安全生产法律法规不严，未对从业人员开展安全生产教育和培训；未组织开展事故隐患排查治理，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。双赢针织公司对事故的发生负有责任，建