冶金工业部华东勘察基础工程总公司“4·13”机械伤害亡人事故调查报告.docx

冶金工业部华东勘察基础工程总公司“413”机械伤害亡人事故调查报告南京市鼓楼区人民政府近日批复同意冶金工业部华东勘察基础工程总公司“413”机械伤害亡人事故调查报告，现予发布。2018 年 4 月 13 日 17:40 左右，在湖南路 04、05 地块绿地项目 B 地块内，钻机就位准备开孔时，在安装钻孔桩机主钻杆时，主钻杆水龙头脱落砸伤一名工人，伤者经送东南大学附属中大医院抢救无效死亡。事故发生后，根据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，以及关于成立 2018 年鼓楼区安全生产事故调查组的通知（鼓政201867 号）的要求鼓楼区人民政府成立了由区安监局为组长单位的“413”事故调查组。事故调查组由区安监局、公安鼓楼分局、区监察委、区总工会、区建设局组成，邀请区检察院参加,事故调查组组长为区安监局局长。事故调查组聘请市局专家对主钻杆水龙头脱落进行了技术鉴定。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生的经过及救援情况2018 年 4 月 13 日下午，根据冶金华东公司项目部的安排，施工员朱某某安排吊车将 GPS-18 钻机吊运至事发地点。当天 17 点 40 分，机长胡春某负责操作桩机，胡月某和死者胡彬某做辅工，进行桩机安装作业（做施工前的准备）。胡春生驾驶桩机提升主钻杆时，安排胡彬某扶主钻杆，在提升过程中水龙头发生脱落，砸伤胡彬某。现场立即拨打120，120 救护车送至东南大学附属中大医院抢救，经抢救无效死亡。事故发生后，区安监、公安、住建等部门立即赶赴现场，指导事故应急救援，明确事故善后处理原则，要求工地进行停工整改。目前事故善后工作处置完毕。二、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况事故造成一人死亡，直接经济损失约 160 万元。三、事故发生的原因及事故性质（一）事故发生的原因1.直接原因结合专家技术鉴定，GPS-18 钻机心轴与连接件的螺纹连接防松措施失效后，心轴与连接件的螺纹连接逐步出现松动，心轴滑出连接件，导致水龙头脱落，直接导致本次事故的发生。2.间接原因（1）作业人员施工作业前，未检查并确认桩机各部件连接是否牢靠。（2）冶金华东公司未进行安全技术交底、桩机进场前未进行第三方检测。（二）事故性质经事故调查组综合分析认定，结合专家对水龙头脱落的技术鉴定，这是一起工作人员安全意识淡薄，冶金华东公司安全生产主体职责不落实导致的一般生产安全责任事故。五、事故责任认定以及对事故责任人及单位的处理建议（一）胡春某，作业前，未检查并确认桩机各部件连接牢靠，桩机作业过程中，水龙头脱落导致事故发生。建议移交司法机关处理。（二）冶金华东公司。未进行安全技术交底、桩机进场前未进行第三方检测，对事故发生负有责任。建议安监部门给予行政处罚。（三）宋立某，作为该项目的项目经理，安全生产第一责任人，未履行安全生产管理职责，建议冶金华东公司依据规定给予处理。（四）王建某，作为该项目生产经理，按照管生产必须管安全的要求，对项目安全生产管理不力。建议冶金华东公司依据规定给予处理。（五）宋恒某，作为该项目安全员，安全隐患排查不力。建议冶金华东公司依据规定给予处理。（六）彭长某，作为监理公司在该项目的总监理工程师代表，职责履行不到位，建议江苏伟业公司依据规定给予处理。六、事故防范及整改措施冶金华东公司要按照事故“四不放过”原则，认真吸取事故教训，牢固树立安全生产的意识，落实好以下防范措施：1.项目负责人要依法履行安全生产职责，强化安全生产的法律法规的学习，强化安全意识。2.建立、健全本单位教育培训制度和体系，有效落实安全生产的工作要求，提高全员的安全生产意识，特别是一线工人的安全生产意识。3.建立、健全本单位安全管理规章制度和岗位安全操作规程；4.督促、教育从业人员严格执行本单位安全管理规章制度和岗位安全操作规程，对照具体岗位和事故状况，进行有针对性的安全技术交底，提高从业人员的安全意识和安全生产技能；5.加强对从业人员资质、进场设备机械的审查，具备相应资质后，方可进场施工；6.加强对本单位的安全生产检查和事故隐患排查整改。