张家港景德钢板有限公司“11·7”机械伤害事故调查报告.docx

张家港景德钢板有限公司“117”机械伤害事故调查报告2019 年 11 月 7 日 8 时 58 分左右，张家港景德钢板有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成张家港景德钢板有限公司“117”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。2019 年 11月 18 日，苏州市安委会对该事故进行了挂牌督办。2020 年2 月 24 日，苏州市安委会办公室对该事故调查报告审核后复函（详见苏安办202031 号），现将有关情况报告如下：一、事故相关情况（一）事故发生单位基本情况1.张家港景德钢板有限公司（以下简称“景德钢板公司”），成立于 2001 年 06 月 19 日，住所：江苏省张家港市锦丰镇，类型为有限责任公司(台港澳与境内合资)，法定代表人施一新，主要负责人徐卫东，统一社会信用代码：913205827287225408，经营范围为生产不锈钢热轧薄板，销售公司自产品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。景德钢板公司为江苏沙钢集团有限公司（以下简称“沙钢集团公司”）下属子公司，下设热卷板二车间，车间负责人为第一副主任刘雷。2.武钢机总机修厂轧机修理厂（以下简称“武钢修理厂”），成立于 1991 年 07 月 15 日，营业场所：武汉市青山区工人村丝茅墩，类型为集体经营单位(非法人)，负责人：钟汉钢，统一社会信用代码：914201078776692026，经营范围为机械设备制造及修复；轧机改造与修复；冶金机械设备修理、安装、制造；武钢保产检修；冶金机械维护咨询；金属结构制造（国家有专项规定的项目经审批后方可经营）。武钢修理厂任命王明均为沙钢项目部经理，负责沙钢项目部的日常管理。（二）检维修项目发包情况2018 年 12 月 23 日，景德钢板公司与武钢修理厂签订承揽合同，武钢修理厂承揽景德钢板公司热卷板二车间卷取区域机械设备维护，费用结算按照实际执行量*1.318 元/吨计算。双方签订了外包项目安全生产承包协议书。（三）与检维修作业相关的规定1.检维修与施工作业安全管理制度中规定协作单位负责检修的，由总（分）厂区域负责人对协作单位现场负责人落实安全告知，再由协作单位负责人对检修施工人员现场安全交底，并落实现场安全监护，总（分）厂负责现场安全监管、督查；临时性故障检修必须先到岗位填写临时性故障检修跟踪表，区域负责人（班长）现场协调、指挥。2.助卷辊检修安全操作规程中规定作业前作业人员挂牌签到，并由操作工将现场操作箱打到就地，作业人员将需检修的助卷辊的夹送辊后活门插上安全销；助卷辊作业现场必须有专人监护，相互联系。3.检修挂牌制度中规定现场生产结束后，检修人员先根据检修项目的要求通知操作工将需动的设备都先动到检修位置，并插上安全销；动力源切断后，操作工方可让检修人员进行挂牌，并填写检修、检查安全确认表，要写清检修项目名称、地点、开始时间、责任人，并且操作工签字确认后方可进行检修，挂牌时要秉持“一人一牌，并且得本人自己来挂牌”的原则。（四）卷取机操作情况卷曲机操作有自动和手动两种模式。在自动模式下，系统会识别下一道工序是否完成，如未完成，便停止该工序操作。而在手动模式下可人工进行卸卷操作，不影响生产进度。根据运行参数，手动操作情况下，从卸卷小车移出到助卷辊回收，一般间隔时间在 15-25 秒左右，自动模式，间隔时间固定 43 秒左右，事发时，卷取机已切换至手动模式，从卸卷小车移出到助卷辊回收，时间间隔近 63 秒。调阅卷取区域设备运行后台记录曲线，发现每块钢板卷完或即将卷完时，卷曲机操作模式总是从自动切换至手动。根据现场调查及询问相关人员，这样操作主要是因为卸卷小车横移激光测距仪不时会受到现场环境影响出现误报，导致卷取机不能进行下一块钢板的卷取，为了避免这种情况，卸卷时一般都将操作模式切至手动，确认卸卷小车移出后，手动操作卷取机准备按钮（这会导致助卷辊回收），进行下一次卷取。（五）事故地点景德钢板公司热卷板二车间 2#卷取机助卷辊万向轴与支撑箱之间。（六）事故现场勘查情况事故现场位于景德钢板公司热卷板二车间 2#卷取机助卷辊万向轴与支撑箱之间。助卷辊直径 16.8 厘米，助卷辊与助卷臂连接，并呈收拢状态，助卷辊与支撑箱之间的缝隙宽约 10 厘米，助卷辊下部 1 米处有一不规则台阶面，助卷辊北侧 64 厘