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苏州市相城区黄桥街道张庄社区苏州华杰电子有限公司“3.21”机械伤害致死事故调查报告2013 年 3 月 21 日上午 9 时 30 分左右苏州市相城区黄桥街道张庄社区苏州华杰电子有限公司注塑车间内发生一起机械伤害事故，事故造成 1 人死亡，经济损失达 110余万元。事故发生后，相城区安监局、公安分局、区监察局、区检察院、区总工会、黄桥街道等部门主要领导立即赶赴事故现场，并成立了事故调查组，展开对该起事故的调查工作。事故调查组经过询问有关当事人、查阅相关资料，分析事故报告、死亡人员尸检报告，查清了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况（一）基本情况1.苏州华杰电子有限公司。位于相城区黄桥街道张庄社区，台湾独资企业，成立于 1997 年 8 月 27 日。股东（发起人）：中润实业有限公司。注册号：320500400004884。法人代表人：陈玠。苏州公司总经理：陈荣慧（男，1955 年 6 月 13 日出生，台湾桃园县人，台胞证号码：H101775904，手机：18362647058）营业期限自1997 年 8 月 27 日至 2017 年 8 月 26 日。工商登记日期：2009 年 6 月 26 日。注册资本：277 万美元。经营范围（一般经营项目）：轻触开关、电子元器件及轻触开关全自动装备机的生产；销售本公司自产产品。2.注塑机机台的卸货与搬运。成型机搬运至装置地点的搬运工具，必须用起重机或堆高机搬运，并于搬运过程中详细检查，避免任何可能造成的危险。使用搬运设备必须足够的强壮与有力，以支撑机台的重量（如起重机、堆高机、绳索和挂钩）。3.手动叉车相关技术参数。搬运注塑车所用叉车由华杰电子有限公司在苏州虎将叉车机械有限公司定制生产的诺力牌叉车，型号：HPT-25，载重能力：2500 公斤，起升高度：200mm，用途：搬运设备，牙叉升高度：200mm，牙叉长：1150mm，牙叉外宽：550mm，牙叉降低高度：85mm，货运输为 PU 双输。手动叉车主要技术参数：型号规格标准款/快速起升额定负荷2000kg/2500kg货叉宽520mm/550mm货叉长1100mm/1150mm最低高度74mm/85mm起升行程115mm转向轮形式尼龙/聚氨酯/橡胶4.手动叉车操作注意事项：（1）叉车作业前后，应检查外观，及制动性能。（2）起步前观察四周，确认无妨碍行车安全的障碍后，再起步。（3）叉载物品时，应按需调整两货叉间距，使两叉负荷均衡，不得偏斜，物品的一面应贴靠挡物架，载物高度不应遮挡驾驶员的视线。（4）行驶时不得将货叉升得太高。进出作业现场或行驶途中，要注意上空有无障阻物刮碰。载物行驶时，如货叉升得太高，还会增加叉车总体重心高度，影响叉车的稳定性。（5）卸货后应先降落货叉至正常的行驶位置后再行驶。（6）转弯时，如附近有行人或车辆，应先出信号，并禁止高速急转弯。高速急转弯会导致车辆失去横向稳定而倾翻。5.手动叉车使用操作规定：（1）按规定项目、标准检查车辆各部技术状况，使叉车处于完好状态。（2）厂内叉车行驶时不得将货叉升得过高。进出作业现场或行驶途中，要注意上空有无障碍物刮撞。禁止急刹车和急转弯。（3）厂内叉车行驶时货叉底端距地高度应保持300400 毫米，门架须后倾。（二）注塑机搬运状态苏州华杰电子有限公司注塑车间共有注塑机 28 台，2013 年 3 月 21 日 8 时左右，该公司派 5 名员工使用 2 台手动液压叉车将 28 号注塑机移到 22 号注塑机机位，9 时许，再将 21 号注塑机移到 28 号注塑机机位。二、事故经过（一）简要经过2013 年 3 月 21 日，苏州华杰电子有限公司派华启闯、曹细平、俞文华等 5 名员工使用 2 台手动液压叉车，将 21 号、22 号、28 号三台注塑机进行移位。8 时许，将 28 号注塑机移到 22 号注塑机机位，9时许，再将 21 号注塑机移到 28 号注塑机机位。当把 21 号注塑机移到 28 号注塑机机位时，到位后正在调整位置，位于后侧的一台手动液压叉车滑了出来，注塑机开始倾斜，俞文华下意识的用身体抵挡，但没有挡住，导致俞文华被倒下的注塑机压住。（二）事故抢救经过事故发生后，现场人员试图将注塑机抬起救人，由于注塑机过重未能抬起，曹细平拿一根铁杠仍没能成功将注塑机撬起，找来第二根铁杠后，才把注塑机弄开，待现场人员将俞文华拖救出来时，已经没有了声息。现场人员立即接通 120 电话，并在电话中按 120 医务人员方法为伤者做人工呼吸和做胸部按压，此时俞文华没有任何反应，大概 15 分钟左右，120 车赶至现场将俞文华送到相城区人民医院经抢救无效死亡。（三）死者基本情况俞文华，男，1974 年