上海兴山混凝土构件有限公司“3·6”机械伤害一般事故调查报告.docx

《上海兴山混凝土构件有限公司3·6机械伤害一般事故调查报告》讲解了在2021年3月6日1时56分发生的一起致命的机械伤害事故，具体地点为上海市金山区吕巷镇的一家混凝土公司内。报告中详细记录了事发当日凌晨倪某某于当班操作3号离心机的情况，并且明确指出该员工因处理设备故障而被卷入正在运行中的机器致死。通过对现场勘查、监控视频回顾及相关资料的研究分析后，调查组认定了此次事故是由安全生产责任不到位引起的一般性安全事故。调查结果表明，在事故前，尽管存在手动及遥控两种模式下的自动化控制系统以及制定的安全操作制度，但实际上，企业在安全管理制度落实方面严重不足：如无法提供详细的离心机文档资料、现场布局存在明显安全隐患（比如离心机之间的通道狭窄且地面不平）。此外，在事故发生时，工作人员未能快速获取至关重要的停机装置—遥控器；再加上企业内部对于潜在风险因素缺乏充分认知与防范意识，最终导致了这一起惨痛的人身伤亡和巨额经济损失的事件。

《上海兴山混凝土构件有限公司3·6机械伤害一般事故调查报告》适用于各类工业制造企业，尤其是涉及重型机械设备使用的企业如建材、机械等行业。这些行业的生产经营场所中存在着类似的安全风险源，如自动生产线区域内的运转设备间狭小空间作业，需要对本案例进行深入学习研究。本报告可作为安全生产管理培训的重要参考资料，帮助上述领域的企业管理人员提高对生产车间存在的安全隐患的重视程度，强化安全防护措施的实际落地效果，包括确保安全防护设施符合国家规范标准；合理设置人员工作路径以避免接近危险区域，建立并演练完善的应急预案以保证意外突发情况下的救援效率。此外，此文件同样适合于安全生产监管机构、应急管理部门以及负责生产安全管理事务的相关政府部门查阅参考，以便更好地履行其监督指导职能。