上海兴山混凝土构件有限公司“3·6”机械伤害一般事故调查报告.docx

上海兴山混凝土构件有限公司“36”机械伤害一般事故调查报告2021 年 3 月 6 日 1 时 56 分许，位于金山区吕巷镇金张公路 5299 号上海兴山混凝土构件有限公司管桩生产车间内，发生一起机械伤害致一人死亡的事故。接到事故报告后，金山区应急管理局、公安金山分局、金山区吕巷镇人民政府等部门迅速赶赴事故现场进行前期处置和调查。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等相关法律法规及上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府规20187 号）金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定（金府发20195 号）文件规定，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同金山区总工会、公安金山分局、金山区吕巷镇人民政府组成事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅现场监控视频、询问有关人员、查阅有关资料、委托尸表检验、综合分析等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员及单位的处理建议和防范整改措施。事故调查组经调查后认定，上海兴山混凝土构件有限公司“3.6”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。一、基本情况（一）事故单位概况上海兴山混凝土构件有限公司（以下简称兴山公司），统一社会信用代码：91310116736675318N，法定代表人：张瑞荣，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：金山区吕巷镇六桥村 12 组，注册资本：人民币 1000万元，成立日期：2002 年 3 月 13 日，经营范围：混凝土制品制造加工。（二）涉事设备及作业情况涉事设备为 3 号离心机，是生产钢筋混凝土管桩专用设备，制造单位为江苏省泰州海能建材机械有限公司，间隙运转，设有手动及遥控操作自动运行二种模式。兴山公司未能提供涉事离心机详细资料，制定了“离心机安全操作制度”。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2021 年 3 月 6 日凌晨，兴山公司管桩车间正常生产，倪某某当班操作离心机，现场监控视频画面可见事发前紧邻的 3、4、5 号离心机正常运转，倪某某在现场巡查。1 时50 分 20 秒，4 号机停止运转；52 分 20 秒，行车起吊 4 号机上的管模；53 分 55 秒，3 号机停止运转；54 分 05 秒，倪某某进入 3 号机离心区域处理管模漏浆，期间稍时离开协助吊运 4 号机管模；55 分 45 秒，再次进入 3 号机离心区域处理管模漏浆；56 分 33 秒，起身离开；56 分 35 秒，3号机开始运转；56 分 37 秒，倪某某突然倒下。由于受离心机之间矮墙的阻挡，监控视频无法看到 3 号机整体。（二）应急救援情况1 时 59 分 45 秒，正在将管模吊至 4 号离心机的行车驾驶员卢朵角，看见倒地的倪某某在向其招手，感觉情况不对，马上下来喊人，当班班长张洪灿及另一员工李永福闻讯后快速奔到现场，在指定的位置未找到离心机遥控器，2时 01 分 10 秒，手动关停了离心机，将倪某某移至通道处，当时人尚有意识喊疼，衣服下摆破碎，张洪灿拨打了“120”电话，稍后到达的救护人员确认倪某某已死亡。公司安全员邬如涵随即拨打了“110”电话报警。三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失（一）人员伤亡情况死者：倪某某，男，汉族，1963 年 7 月 18 日生，住址：上海市金山区，身份证号码：31022819XXXXXXXXXX。2015 年 4 月，倪某某进兴山公司工作，公司与其签订了无固定期劳动合同，为其缴纳了社会保险。（%1）直接经济损失事故造成的直接经济损失为人民币 158 万元。四、现场勘查及有关鉴定情况（一）现场勘查情况1.事故现场位于金山区吕巷镇金张公路 5299 号上海兴山混凝土构件有限公司管桩生产车间 3 号离心机区域。2.该离心机呈南北向布设，北端为驱动电机，有三根长轴，中间一根为驱动轴（长约 14.56 米），二侧为被动轴（托轮架），其上放置两根管模；被动轴东西二侧为高约 1.85 米的墙体，与临近离心机隔离，墙体上覆盖有塑料彩条布。西侧管模第二节接口缝隙处见一塑料薄膜，缝隙处地面及二侧墙体上有大量新鲜水泥浆喷溅痕迹。3.离心机与墙体之间通道狭窄且地面高低不平，被动轴托轮与西侧墙体距离约 0.42 米，与东侧墙体距离约 0.46米。4.离心机南北两端分别设有简易钢筋护栏，南侧护栏长 2.5 米，高 0.75 米；北侧护栏长 1.75 米，高 0.75 米。5.离心机控制柜设在靠北面墙处，事发时设定在自动模式。6.离心机驱动轴正下方地面上有一遥控器，东侧墙体地面处见一只手套和一把小铲刀。7.车间北面墙上装有监控探头。8.附事故现场照片 4 张。（二）尸