上海沂畅物流有限公司“8.22”机械伤害死亡事故调查报告.docx

上海沂畅物流有限公司“8.22”机械伤害死亡事故调查报告2021 年 8 月 22 日 15 时 45 分左右，在杨浦区许昌路1151 号车道边，上海沂畅物流有限公司重型非载货专项作业车（以下简称专项作业车）驾驶员在操作曲臂升降机（以下简称升降机）装车过程中，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府规20187 号），由杨浦区人民政府授权，区应急局牵头，会同区总工会和区公安分局组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况车辆单位：上海沂畅物流有限公司（以下简称沂畅公司），注册地址：浦东新区新场镇笋南路 187 号 231 室，属于有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：张友怀，公司经营范围：普通货运，国内货物运输代理等。升降机单位：禾口机械设备（上海）有限公司（以下简称禾口公司），注册地址：上海市崇明区新河镇新开河路 825 号(上海新河经济小区)，属于有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：徐利娟，经营范围：机械设备租赁等。（二）合同签署等调查情况1、2020 年 4 月 25 日，沂畅公司与自然人祝建峰签订了车辆挂靠协议书，约定车牌号为沪 EJ9256 的专项作业车辆，挂靠在沂畅公司名下，约定期限自 2020 年 4 月 25日至 2022 年 4 月 24 日。2、中华人民共和国机动车行驶证，载明车牌号：沪 EJ9256，车辆类型：重型非载货专项作业，所有人：上海沂畅物流有限公司（其他专用），使用性质：非营运，该车辆驾驶员为祝建峰，祝建峰持有 B2 机动车驾驶证。3、2021 年 8 月 22 日，禾口公司业务经理盛中杰电话通知自然人祝福贵，让其安排车辆到许昌路 1151 号(齐齐哈尔路第一小学分校)，将公司的升降机运回公司场地。4、2021 年 8 月 22 日，祝福贵安排堂哥祝建峰到许昌路 1151 号装运升降机。二、事故发生经过及救援情况8 月 22 日 15 时 35 分左右，祝建峰独自驾驶专项作业车到达许昌路 1151 号附近，将车辆停靠在车道边，准备运输升降机。祝建峰下车先将车辆托盘斜角打开完毕后，进入学校。15 时 40 分左右，祝建峰在上控工作平台操作升降机，将升降机从学校内驶出，行驶到许昌路车道边进行装载，祝建峰将升降机停至专项作业车托盘顶端。15 时 45 分左右，在未对升降机进行固定的情况下，祝建峰操作升降机将工作平台向后下方收缩，升降机突然从专项作业车托盘顶端溜坡滑下，将正在工作平台内的祝建峰挤压在工作平台与车道之间。事故发生后，途经现场的路人立即拨打了“110”、“120”电话。祝建峰被送至新华医院进行救治，经医院抢救无效，祝建峰于当日宣告死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况此次事故造成祝建峰（男，34 岁，安徽人）一人死亡。（二）事故直接经济损失直接经济损失约 110 万元。四、现场勘查情况和技术鉴定分析（一）现场勘查情况1、事故发生在许昌路道路西侧近许昌路 1151 号车道边。现场停有一辆专项作业车，车牌号为：沪 EJ9256，车辆类型：重型非载货专项作业，所有人：上海沂畅物流有限公司，品牌型号：锡宇牌 WXQ5180TQZDP5，发动机号码：82302845，注册日期：2020 年 4 月 25 日。2、专项作业车车头朝南，沿道路停靠，托盘呈展开作业状态，倾角约 20，托盘上停放着一台升降机，型号：E600JP，序列号：0300139442，托盘上有绞盘钢丝绳，钢丝绳绳钩未挂在升降机上。3、升降机上控工作平台呈倒扣状，护栏有被锯开的缺口，旁边散落着一双黑色皮鞋和一段护栏杆，西侧后轮胎下垫有一废旧轮胎。（二）技术鉴定分析2021 年 8 月 22 日，上海交通大学医学院附属新华医院出具的居民死亡医学证明书，直接死亡原因为：创伤性窒息。五、事故发生原因和事故性质（一）事故发生的原因1、直接原因专项作业车驾驶员无证操作升降机，装卸过程中违规操作。2、间接原因（1）沂畅公司对企业车辆、人员的安全管理缺失，未依法严格落实企业安全生产主体责任。（2）沂畅公司安全教育培训不规范，未依法如实对从业人员的安全教育培训情况进行记录。（3）禾口公司安全管理不到位，未明确告知升降机的操作要求和可能存在的安全风险。（二）事故性质事故调查组经调查认定，这是一起生产安全责任事故。六、对事故责任者的责任认定和处理建议（一）对事故责任者的责任认定和处理建议1、祝建峰，沂畅公司专项作业车驾驶员，对事故发生负有直接责任。鉴于