德司达（南京）染料有限公司“2·23”爆燃事故调查报告.docx

德司达（南京）染料有限公司“223”爆燃事故调查报告2018 年 2 月 23 日 0 时 23 分左右，在位于南京市江北新区白龙路 9 号的德司达（南京）染料有限公司，生产阳离子还原靛蓝染料的 A7 车间内 RA335 反应釜在清洗过程中发生爆燃，事故造成 3 人受伤，直接经济损失约 145 万元。事故发生后，市委、市政府高度重视，市有关领导赶赴现场指挥，江北新区管委会领导带领新区安监局、公安分局、环保与水务局、化工产业转型发展管理办公室等有关部门负责人第一时间赶至现场进行应急处置。依据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，江北新区安监局牵头市公安局江北新区分局、江北新区党群工作部、江北新区纪工委（监察室）、江北新区化工产业转型发展管理办公室等有关部门成立了“223”事故调查组，并邀请六合区人民检察院派员参加。根据事故调查需要，事故调查组聘请了陈春云、杨柳等专家成立技术鉴定专家组，分析事故发生的技术原因。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、询问有关当事人、查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:一、基本情况（一）事故发生单位基本情况德司达（南京）染料有限公司（以下简称“德司达公司”）成立于 2004 年 9 月 29 日，注册资本 5588 万美元，占地总面积 53148.9。企业现生产产品为：阳离子和还原染料 3600 吨/年，活性染化料 9000 吨/年，靛蓝溶液20000 吨/年，纺织、皮革助剂 20000 吨/年。该厂房经正规设计和施工，于 2008 年 1 月 2 日通过安全设施竣工验收。该公司厂区东西约 430 米，南北约 240 米，占地面积约97837.9 平方米，厂区分别建有 3 栋生产厂房、储罐区、污水池、行政楼等。（二）A7 车间情况事故发生在厂区西北侧 A7 车间，该车间共三层，设有靛蓝染料、阳离子及还原染料两条生产线装置（其中阳离子及还原染料单元为 2017 年 7 月合并而成），占地面积4608，建筑面积 13824，厂房每层设有一个防火分区，为甲类火灾危险性厂房。（3）RA335 反应釜情况发生爆炸的 RA335 反应釜位于 A7 车间中西部、厂房二至三层之间，主要用于生产还原染料产品。为夹套式反应釜，内釜为 316 钛不锈钢材质，标准容积为 10 立方米，设计压力为-0.10.6MPa,外部为夹套，通过夹套内的导热油循环进行加热，设计温度为-19250。（三）RA335 反应釜上一次清洗情况2018 年 2 月 18 日，RA335 反应釜在生产棕色染料中间体“Brownanthrimiade KD”（简称“KD”）结束后，因为下一批次产品生产要求，需清洗 RA335 反应釜，2 月 21 日A7 车间 D 班操作工杜永标采取以前常用的洗釜方式，在该釜加入热水、32%氢氧化钠溶液和保险粉（连二亚硫酸钠）进行蒸馏洗釜，后将釜内物料放空后发现釜壁未清洗干净，仍有残余积料。二、事故发生经过与救援情况2018 年 2 月 22 日 9 时左右，杜永标在与 A7 车间 B 班S2 岗位操作工马永清交接班时，告诉其 RA335 反应釜已经清洗过了，釜壁仍有积料。9 时 30 分左右，马永清将此情况向当班值班长杨权标汇报，杨权标到现场查看情况后，又将此情况向 A7 车间工艺工程师张卫作了汇报。10 时左右，张卫在了解情况以后来到值班长办公室，和 A7 车间生产主管吴兆军口头商议洗釜方法，张卫提出采取参照蒸馏紫 28硝基苯母液回收硝基苯的方式，在 RA335 反应釜内加入2000 升纯硝基苯、400 升 32%氢氧化钠溶液来蒸馏硝基苯，以将釜壁清洗干净，随后其编制了Brownanthrimide 清洗操作法在 RA335，并在操作法上签字后放在了杨权标桌上，吴兆军在批准栏上签字后将操作法放回。10 时 50 分左右，杨权标在接收到操作法后，用对讲机呼叫马永清到值班长办公室，将操作法交给马永清，让其按照步骤进行操作。12 时 30 分左右，马永清在吃过午饭以后开始准备操作法中的洗釜物料，先后在 RA335 反应釜内加入 850 升纯硝基苯（公司外购）、600 升蒸馏紫 28 硝基苯母液的回收硝基苯和 400 升 32%氢氧化钠溶液，因为加入硝基苯的量不足2000 升，马永清便向杨权标汇报，杨权标去找张卫汇报，并提出 FX341 处还有一桶生产上一批次 KD 时从 RA340 反应釜洗釜蒸馏回收的硝基苯（50 升左右）和一桶生产上一批次 KD 时从 RA335 反应釜 FB33