上海晟梓货物运输有限公司“9.1”死亡事故调查报告.docx

上海晟梓货物运输有限公司“9.1”死亡事故调查报告2022 年 9 月 1 日 9 时 30 分左右，在大团镇周埠村1089 号上海乾晋建材有限公司场地内，发生一起其他爆炸事故，造成 1 人死亡。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）等相关法律法规，以及新区人民政府的授权，由浦东新区应急管理局牵头，会同浦东新区总工会，上海市公安局浦东分局、大团镇人民政府，并邀请浦东新区监察委员会派员组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：一、事故基本情况（一）相关单位情况1.上海乾晋建材有限公司（以下简称乾晋公司）：成立于 2009 年 4 月 16 日；统一社会信用代码：913101156873743230；住所：浦东新区大团镇周埠村 1089号；法定代表人：李永发；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营范围：一般项目：干粉砂浆、石膏砂浆、保温砂浆、商品砂浆、防水砂浆、脱流石膏、石膏制品、节能保温材料的生产、销售。2.上海晟梓货物运输有限公司（以下简称晟梓公司）：成立于 2017 年 4 月 7 日；统一社会信用代码：91310120MAIHM9FM40；住所：上海市奉贤区庄行镇东街 265号 15 幢 1083 室；法定代表人：张国平；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；经营范围：道路货物运输（除危险化学品），货物运输代理，人工装卸服务。人工搬运服务。持有中华人民共和国道路运输经营许可证沪交运营许可奉字 310120251850 号。（二）相关合同（协议）签订情况乾晋公司与晟梓公司签订了干混砂浆运输承包合同，根据合同约定，晟梓公司按照乾晋公司供料计划将砂浆运送到工地，并负责将货物按要求全部输送到指定罐内。合同期限：自 2022 年 2 月 1 日至 2023 年 2 月 1 日（暂定壹年）。（三）相关人员情况1.杨先定，乾晋公司生产经理。2.张国平，晟梓公司法定代表人，全面负责公司生产经营及安全。3.王龙，乾晋公司杂工。4.向泽库（死者），晟梓公司散装水泥运输车驾驶员。二、事故发生经过和报告救援情况2022 年 9 月 1 日 9 时 29 分左右，在大团镇周埠村1089 号上海乾晋建材有限公司场地内，向泽库爬上散装水泥运输车（车牌号：沪 FH7795）罐顶，拿出一把铁锤，并用铁锤敲打罐顶上的洞盖锁扣。9 时 30 分左右，在场地内冲洗场地的王龙突然听到“嘭”的一声就跑过去，看到向泽库躺在散装水泥运输车西侧地面上，头部周围有大量血迹。王龙立即跑到门卫室将事故情况告知了门卫值班人员，门卫值班人员拨打了“120”，“120”到场后，将向泽库送至上海市浦东医院抢救。向泽库经抢救无效于 9 月 8 日15 时 36 分死亡。三、勘查调查情况（一）事故现场勘察及调查情况1.事故现场位于大团镇周埠村 1089 号上海乾晋建材有限公司场地。2.事发处停有一辆陕汽牌重型半挂牵引车，车辆牌号:沪 FH7795（车头红色、罐体米黄色），车头朝北，车尾朝南，牵引总质量为 40 吨，车长 13.5 米，宽 2.55 米，高3.845 米，车头与罐体间有一台空气压缩机，罐体容积28.8 立方米，该运输车罐顶中间有一个圆形洞口，洞口直径约 40 厘米，洞口右侧有一个圆形的盖子，盖子与罐体顶部相连，罐体西侧下方有一根（南北方向，长 4 米，直径 4厘米）进排气圆钢管连接在罐体上，圆钢管中间和罐体西侧尾部各有一个排气阀门，事发时二个排气阀门均未打开，该运输车西侧 2 米处地面上有一把铁锤。3.据目击者王龙陈述，向泽库坠落点位于散装水泥运输车西侧 2 米处地面上，头朝南，脸朝上，双脚朝北，头部周围地面上有血迹。4.视频监控显示，向泽库在车顶用铁锤击打运输车车顶洞口，罐体顶盖突然掀起，向泽库被冲出的气体抛向空中后坠落。图 1图2图3图 4（二）死因鉴定情况2022 年 9 月 1 日，上海市浦东医院的向泽库伤情急诊诊断为：双侧多发颅骨骨折、颅底骨骨折、双侧额颞顶部创伤性硬膜出血、额叶脑挫伤，双侧顶部硬膜外血冲、创伤性蛛网膜下腔出血、左眼球挫伤、创伤性休克、双侧多发性肋骨骨折、血气胸。2022 年 9 月 8 日 14 时 57 分，向泽库突发心率下降至 30 次/分，经抢救于当日 15 时 36 死亡，死亡原因为原发性脑干损伤【上海市浦东医院出具居民死亡医学证明书（编号：No.2021-2-0313324）】。（三）安全管理情况1.乾晋公司和晟梓公司签订了物流承包安全协议书。约定了双方安全管理职责。由晟梓公司全面负责按照乾晋公司供料计划将干粉砂浆装卸运送到工地的全过程安全生产管理工作。