江阴市华西混凝土工程有限公司“7·13”一般机械伤害事故调查报告.docx

江阴市华西混凝土工程有限公司“713”一般机械伤害事故调查报告2018 年 7 月 13 日 10 时左右，江阴市华西混凝土工程有限公司出租给张平个人的碎石车间在进行碎石作业时，发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约100 万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（市政府 122 号令）的有关规定，以及无锡市人民政府安全生产委员会关于对江阴市华西混凝土工程有限公司“7.13”机械伤害事故挂牌督办的通知（锡安201820 号）有关要求，江阴市人民政府成立了由市安监局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故有关单位基本情况江阴市华西混凝土工程有限公司（以下简称“华西混凝土公司”），成立于 2003 年 8 月 28 日，注册地址为江阴市华士镇华西工业园区，公司类型为有限责任公司，法定代表人为吴春兴，注册资本为 1080 万元人民币。经营范围：混凝土的制造、加工。公司现有员工 80 人，2017 年开票销售额约为 1 亿元人民币。（二）场地租赁及事发车间情况1、场地租赁情况2017 年 10 月份，陈洪伟找到华西混凝土公司法定代表人吴春兴，双方口头约定：华西混凝土公司将位于南闸街道涂镇村车间南侧的一块场地出租给陈洪伟的亲戚张平使用，租金 16 万元/年。2、事发车间情况双方约定好之后，张平在未办理营业执照和生产许可的情况下，在该场地上建了一个约 1800 平方米的碎石车间，安装了碎石机械等生产设备。二、事故经过和应急处置情况（一）事故经过2018 年 7 月 13 日，张平的碎石车间有四名工人上班，分别是向晓全（机修工）、宋光涛（辅助工）、曾传油（装载机驾驶员）、胡新培（碎石机操作工）。10 时许，向晓全在车间内巡查机器运行情况的时候，发现正在运转的碎石机进料平台上没有人放料，就爬上去查看，发现胡新培已经掉进了碎石机进料口里，深度约 3.5 米。向晓全马上关掉碎石机停机开关，等机器完全停下的时候，胡新培已经被碎石机挤压受伤，并导入离地约 2 米高的输送带，输送至 10 米远的地方。（二）应急处置情况事故发生后，向晓全立即关停碎石机，叫来宋光寿与张玉兴，向晓全和宋光寿一起爬上输送带，张玉兴开来装载机，三人一起将胡新培抬到装载机料斗里，然后放到地面。随后在场的工人立即拨打“120”，于第一时间将胡新培送江阴市人民医院抢救，经抢救无效于当日死亡。市安监局、南闸街道办事处等部门接报事故后，相关领导立即赶赴现场，指导应急处置和善后。至 7 月 19 日，张平与死者胡新培家属达成协议，赔偿 85 万元，当日胡新培遗体火化，其家属全部返回。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成 1 人死亡死者：胡新培，男，55 岁，湖北恩施人。生前系张平个人碎石车间工人。（二）直接经济损失本起事故共造成直接经济损失约 100 万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因碎石机约 3.5 米深的进料口四边设有 1.3 米高，1.2 米宽的“口”字形钢制防护栏，防护栏中间未设置隔档，防护栏南侧与西侧的两根横档连接处断开，导致胡新培失足坠落,这是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因1、张平未办理营业执照、未经相关部门许可建设碎石加工车间，进行碎石加工作业，未建立安全生产规章制度和安全操作规程，未组织开展员工安全教育培训，未对碎石作业中存在的危险因素进行辨识，并采取相应的安全管理措施,这是本起事故发生的主要原因。2、华西混凝土公司将场地出租给不具备安全生产条件的张平个人建设碎石加工车间，这是本起事故发生的重要原因。（三）事故性质经调查认定，江阴市华西混凝土工程有限公司“7.13”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）张平存在问题及责任认定：张平未办理营业执照、未经相关部门许可建设碎石加工车间，进行碎石加工作业，应对本起事故的发生负有直接责任。处理建议：1.建议公安机关立案侦查。2.建议南闸街道办事处综合行政执法局予以关停张平的碎石加工车间。（张平已自行关停了碎石加工车间，拆除了相关设备设施。）(二)华西混凝土公司存在问题及责任认定：将场地出租给不具备安全生产条件的张平个人建设碎石加工车间，应对本起事故的发生负有责任。处理建议：建议由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。六