昆山开发区丰田工业（昆山）有限公司“11·26”机械伤害事故调查报告.docx

昆山开发区丰田工业（昆山）有限公司“1126”机械伤害事故调查报告2020 年 11 月 26 日 22 时 20 分左右，位于昆山开发区三巷路 408 号的丰田工业（昆山）有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 名作业人员死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了昆山开发区丰田工业（昆山）有限公司“1126”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，昆山开发区安环局局长、市安全生产监察大队大队长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市总工会、市应急管理局、昆山开发区相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）企业基本情况丰田工业（昆山）有限公司是一家有限责任公司（外商合资），法定代表人：松本某，松本某不参与公司日常管理，日常管理工作由总经理大石某某负责。经营范围：设计、生产精铸毛坯件、汽车模具、汽车零配件、机车零配件、销售自产产品并提供相关的售后服务。从事与本企业生产同类产品的商业批发及进出口业务。（叉车及叉车零配件限分公司生产）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该单位设有安全生产专职管理安卫环部，共有专职安全员 7 人。企业主要负责人、安全管理人员均已通过安全培训。（二）事故发生设备情况事故设备为丰田工业（昆山）有限公司 201 工厂 CK5线解箱工程，解箱工程控制柜设有急停按钮。解箱工程内部设有栅栏、安全门，安全门上设有电磁锁，与设备联锁，安全门一旦打开，设备无法运行。解箱工程内部南侧通道靠近入口处有一扇门，平时使用塑料扎带绑扎关闭。现场查看发现固定用的塑料扎带已经断开，门处于打开状态。二、事故经过及应急处置情况2020 年 11 月 26 日晚 21 时，丰田工业（昆山）有限公司夜班正常生产，201 工厂 CK5 夜班不进行生产，但产线正常运行，夜班保全人员王某某、刘某某按照白班组长的安排去 CK9 线进行保全作业。至 22 时 19 分，CK5 线造型班长郭某某发现产线异常，随即进行了保全呼叫。刘某某从 CK9 线回保全场取工具时，发现 CK5 线的保全呼叫，未进行汇报便立即赶到 CK5 线进行处理。在没有实行停机上锁的情况下，从 CK5 解箱工程内南侧过道没有设置安全联锁装置的门进入 CK5 解箱工程设备内保，处理过程中被突然运行的往复装置撞击，挤压在往复装置与台车之间。22 时 22 分左右，王某某接到了刘某某的电话，但是没有听到刘某某讲话，赶到 CK5 查看时，发现刘某某被设备挤压在解箱工程内。事故发生后，王某某、戴某某等将刘某某从解箱工程内救出，后经“120”急救人员现场确认刘某某已经死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故中死亡人员情况刘某某，男，甘肃天水人。（二）直接经济损失该起事故造成直接经济损失为 140 万元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。四、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因丰田工业（昆山）有限公司保全人员刘某某在进行设备维修的时候，违章作业，在没有关停设备、上锁的情况下，绕过了安全联锁装置，进入到 CK5 解箱工程设备内部进行异常处理，被挤压死亡。（二）间接原因1.丰田工业（昆山）有限公司 CK5 解箱工程安全联锁装置存在缺陷，南侧通道门未封闭或者安装联锁装置。事故隐患整改不彻底，现场安全管理不到位，未消除作业人员从南侧通道门出入的事故隐患。2.丰田工业（昆山）有限公司法定代表人松本某，不参与公司的日常管理，未按法律法规要求参与公司安全生产管理。3.丰田工业（昆山）有限公司主要负责人大石某某，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位。4.丰田工业（昆山）有限公司安卫环部部长王某某、制造部部长野田某、安全课课长崔某某，安全生产履职不到位，隐患排查不到位，未能消除 CK5 解箱工程安全联锁存在的事故隐患。5.丰田工业（昆山）有限公司保全室室长赵某、保全 1课课长许某某，隐患排查不到位，未能消除 CK5 解箱工程安全联锁存在的事故隐患。6.丰田工业（昆山）有限公司保全 1 课工长戴某某、保全 1 课代理班长王某某，未能确保员工遵守安全操作规程。（三）事故性质事故调查组经调查认定，昆山开发区丰田工业（昆山）有限公司“1126”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、监管履职情况（一）昆山市应急管理局监管情况根据市政府办公室关于印发 2020 年昆山市安全生产监督检查计划的通知，由昆山市应急管理局进行监督检查，年度内监督检查频次不少于 2 次（含复查），至事故发生时，共