溧阳紫宸新材料科技有限公司“2·20”一般机械伤害事故调查报告.docx

溧阳紫宸新材料科技有限公司“220”一般机械伤害事故调查报告2019 年 2 月 20 日，溧阳紫宸新材料科技有限公司碳化1 号车间操作工人在进入混料机料仓作业过程中，发生一起生产安全事故，造成一人死亡，直接经济损失 168.5 万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定和市政府授权，2019 年 2 月 22 日，由溧阳市应急局、市公安局、市总工会、市监察委、江苏中关村科技产业园管委会等相关人员，依法成立了溧阳紫宸新材料科技有限公司“220”一般机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组分现场勘查、企业管理、技术分析、责任追究 4 个小组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入勘查事故现场、调查询问有关当事人、查阅有关资料、综合分析查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位及死者信息1、溧阳紫宸新材料科技有限公司（以下简称溧阳紫宸），注册地址：溧阳市昆仑街道泓口路 218 号 A 幢二楼，企业类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：陈卫，统一社会信用代码：91320481MA1R94B701，经营范围：纳米材料研发，锂离子电池负极材料、碳复合负极材料、硅负极、硅碳石墨体系的复合材料的研发、生产和销售，实业投资，自营和代理各类商品及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2、死者信息：魏佳明，男，汉族，1994 年 10 月 25 日出生，身份证号码 320481*7817,户籍地址溧阳市社渚镇洑家村委珠山村 10 号，溧阳紫宸操作工，于 2019 年 1月 14 日入职，与溧阳紫宸签订了劳动合同。二、企业生产、管理情况溧阳紫宸成立于 2017 年 9 月 30 日，于 2018 年 3 月份在江苏中关村科技产业园区投产建设，占地 330.5 亩，总投资 10 亿元。2018 年 10 月 1 日碳化 1 号车间交付，2019年 1 月 23 日碳化 1 号车间 1 号生产线安装完成，2 号生产线于 2019 年 2 月 18 日安装完成。该生产线主要分混料和窑体两部分，混料属前端，将粉状物料倒入混料机混合，后进入窑体加热碳化。目前该公司属带料调试生产阶段，混料由溧阳紫宸工人现场操作，窑体由设备厂家派技术人员现场调试。根据生产工序要求，在投料生产前，需对混料机料仓进行“清洗”，清洗料仓只需工人将清机料投入料仓后启动混料机，在观察口观察料仓情况，人员无需进入料仓进行清洗。公司管理方面，溧阳紫宸由副总经理方祺全面负责，下属设置生产部、综合管理部、工程部三个部门。生产部由邢彬负责，由于其还未正式任命，现为代理生产主管。综合管理部主要负责公司人事、后勤等行政事务，由周雯具体负责。工程部负责公司目前基建和生产设备安装，由汪金华负责。溧阳紫宸还在建设过程中，部门机构设置还不完善，人员配备还不齐整，车间工人 10 名，未配备专职或者兼职安全管理人员。三、事故现场情况事故发生在溧阳紫宸碳化 1 号车间 4 号混料机，碳化 1号车间南北走向，车间南边 1、2 号两条生产线先后完成安装，每条生产线都配备两台混料机，3、4 号混料机设置在2 号生产线，2 月 20 日 2 号生产线待料调试。混料机高约7.6 米，共分三层，一层位于地面设有投料仓和设备启动开关，二层为混料仓，三层是混料机平台设有料仓维修口、观察口和脉冲除尘器。料仓维修口承圆形螺纹连接式法兰，上有盖板，共有 12 个螺帽，半径约 0.24 米，事故现场盖板已取下，放置维修口东侧。四、事故发生经过及善后处理情况（一）事故经过2 月 20 日 14 时左右，代理生产主管邢彬让班组长章发坤安排工人清洗 3 号混料机料仓，章发坤安排操作工魏佳明和陈涛进行清洗作业。16 时左右，邢彬让章发坤安排工人继续对 4 号混料机料仓进行清洗。操作工魏佳明、陈涛在清洗完 3 号混料机料仓后，又对 4 号混料机料仓进行清洗，魏佳明进入 4 号混料机料仓。17 时左右，邢彬在生产线巡查，发现 4 号混料机的下料口正在下清机料，而混料机未启动，便上前打开 4 号混料机料仓启动开关。此时，魏佳明正在 4 号混料机料仓内，陈涛立即从三层平台跑下来呼救，章发坤闻讯立即赶来将混料机开关关闭。事故发生后，溧阳紫宸相关负责人立即赶到现场，组织工人进行救援，用绳索将魏佳明从料仓拖出，并拨打了 120 急救电话，经 120 急救医务人员现场救护，当场宣布死亡。（二）善后处理接到事故报告后，市应急局、市公安局、江苏中关村科技产业园管委会及其有关部门先后派员赶赴事