江苏亚太轻合金科技股份有限公司3·15一般机械伤害事故调查报告.docx

江苏亚太轻合金科技股份有限公司 315 一般机械伤害事故调查报告2018 年 3 月 15 日凌晨 01 时 07 分，江苏亚太轻合金科技股份有限公司发生一起机械伤害事故，致 1 人死亡。新吴区安全生产监督管理和环境保护局于 2018 年 3 月15 日 03 时 03 分接到江苏亚太轻合金科技股份有限公司电话报告后，会同相关部门和单位人员后立即赶赴现场，进行勘查。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（无锡市人民政府令第 122 号）的规定，受无锡市新吴区人民政府委托，成立了由新吴区安全生产监督管理和环境保护局为组长单位，公安新吴分局、新吴区监委、新吴区总工会为成员单位的事故调查组，并邀请新吴区检察院参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况名称：江苏亚太轻合金科技股份有限公司（以下简称亚太公司）类型：上市股份有限公司公司住所：无锡市新区坊兴路 8 号法定代表人：周福海，总经理：王某某注册资本：104000 万元整成立时间：2001 年 10 月 19 日经营范围：主要从事有色金属复合材料的生产。二、事故相关设备概况亚太公司共有挤压机 7 台（P3、P4、P5、P6、P8、P9、P10），事故设备为 2500T 全自动进口挤压机，位于挤压车间南侧 P8 生产线，该设备由意大利涅利公司生产，2005 年进入亚太公司安装、调试，于 2007 年 5 月正式投入使用。三、事故经过2018 年 3 月 14 日晚 23 时许，P8 挤压机机械手发生故障，经当班员工报修后，维修分部人员确认是编码器故障并予以更换。15 日 0：40 分许，P8 班长李某某进行试机，发现机械手链条出现问题，李某某随即按下机械手“暂停”按钮，挂“维修挂牌标志”，在没有断开电源的情况下，即安排当班员工李某某和杨某某进入机械手区域更换链条。1 时 07 分，在拆卸链条过程中，链条脱落带动编码器齿轮转动导致编码器数值变化，进而引发伺服电机转动，导致李某某左手臂突然被伺服电机带动的齿轮卷入，杨某某当即呼救并拨打 120 和 119，李某某听到呼救后立即通知相关人员进行机器破拆救援，01 时 46 分设备破拆结束，李某某被送至新区仁德医院抢救无效死亡。四、事故伤亡和直接经济损失该起事故共造成 1 人死亡，直接经济损失 93 万元人民币。死者概况：李某某，性别：男，年龄：40 岁，山西省闻喜县人，身份证号码：14272*019，生前为亚太公司制造部挤压车间 P8 操作工，与亚太公司签订有劳动合同。五、事故原因和性质（一）直接原因1、李某某违反公司施工和检维修安全管理制度，未切断设备电源，违章指挥李某某和杨某某进行检维修作业；2、亚太公司危险源辨识不全，未对设备暂停状态下编码器引发伺服电机突然转动的危险源进行有效识别及控制，未采取技术、管理措施及时发现并消除该事故隐患。（二）间接原因1、亚太公司安全教育培训不到位。未保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施，导致当班班组作业人员安全意识淡薄，违章作业；2、亚太公司主要负责人不健全、不落实安全生产责任制，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时发现并消除事故隐患；未严格实施员工安全教育培训工作。（三）事故性质经调查分析，事故调查组认定，该事故是一起由于企业安全教育培训落实不严格，危险源辨识不全，从业人员安全意识淡薄违章作业导致的生产安全责任事故。六、事故责任人员和责任单位的处理建议1、李某某安全意识薄弱，违章进入设备危险区域作业导致死亡，对事故发生负有直接责任，因其已死亡，故不再追究责任。2、李某某在没有断开电源的情况下，违章指挥员工进入机械手更换链条，对这起事故的发生负有责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。3、亚太公司制造部部长李某，未按照公司安全责任制履行职责，在员工安全教育培训、危险源辨识、杜绝违章等方面失职，对这起事故的发生负有责任，建议亚太公司依据公司管理制度，给予其相应的处理。4、亚太公司安全教育和培训工作不到位，导致当班班组作业人员安全意识淡薄，违章作业；危险源辨识不全，未对设备暂停状态下编码器触动电动机突然转动的危险源进行有效识别及控制，未采取技术、管理措施及时发现并消除该事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议新吴区安全生产监督管理和环境保护局依据相关法律法规，给