巴城镇昆山市京宝金属制品厂“12.7”机械伤害事故调查报告.docx

巴城镇昆山市京宝金属制品厂“12.7”机械伤害事故调查报告描述了发生在2016年12月7日8时56分左右的一起严重机械伤害事故，该事件造成一名员工朱泉元死亡。事故地点为昆山市京宝金属制品厂锻造车间的630T高能锻压机旁。事故发生后，相关部门立刻展开行动，并成立了由多方参与的事故调查组对事件原因进行深入查明。报告显示，事故设备——630KN双驱电动螺旋压力机缺乏安全警示标识及操作流程说明，而其作业环境则涉及两人协作。具体事故原因是死者朱泉元违反操作规程，在设备工作过程中将头部探入，另一名工作人员因无法确切判断现场情况而误启动机器造成了致命打击。此外还强调了企业自身存在的管理制度漏洞：不仅未能向工人提供适当的安全教育培训以防止类似危险行为的发生，也未建立完整详尽的操作指南确保每个环节都能按正确方式进行。针对日常监管部分，报告指出事发前当地相关部门已多次对该工厂进行巡检，告知安全生产的重要性并且要求实施隐患排查措施；但即便如此仍难以完全杜绝此类不幸事件发生。

巴城镇昆山市京宝金属制品厂“12.7”机械伤害事故调查报告适用于所有从事制造业特别是使用大型机械设备如锻压机的企业。此报告对于那些具有相同或相似设备与生产工艺条件下的中小型加工厂有着重要参考价值，可以帮助相关单位吸取经验教训，避免同类悲剧再次发生。这些单位可以借鉴本案例中提到的具体问题及其应对方式，加强对职工的安全意识培训和技术指导力度，建立健全内部管理和监控体系，强化应急预案响应能力，保证各项生产活动均在符合法律规范和安全保障的前提下平稳运行。同时提醒地方政府及相关监督管理部门应当切实肩负起维护地区产业健康发展的使命，在督促和支持辖区内各家企业提高管理水平的同时，也要定期审查现有政策法规是否足够完善，以适应不断变化的社会经济发展需求。