2015年“4.29”高处坠落死亡事故调查报告.docx

2015 年“4.29”高处坠落死亡事故调查报告2015 年 4 月 29 日 8 时 10 分许，位于人民路 292 号发生一起高处坠落伤害事故，造成 1 人死亡。死者刘*，男，30 岁，江西瑞昌人，系上海和信保洁服务有限公司保洁工。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493 号令）和上海市实施的若干规定（沪府发200912 号）及黄府发20115 号文的授权，区安监局会同区建交委、区监察局、公安黄浦分局、区总工会，邀请区检察院组成“4.29”事故调查组，对事故展开调查。调查组通过现场勘查、调查取证等，按照“四不放过”的原则，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，并提出对事故相关责任单位、责任人的处理建议，事故防范及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位及相关概况（一）事故相关单位情况（一）事故相关单位情况人民路 292 号 AB 楼幕墙安装专业分包位为深圳市方大建科集团有限公司上海分公司（原为深圳市方大装饰工程有限公司，以下简称方大公司），分公司注册地上海金山区吕巷镇荣昌路 551 号。AB 楼幕墙清洗单位为上海和信保洁服务有限公司（以下简称和信公司）。（二）合同签订情况（二）合同签订情况2015 年 4 月，方大公司将幕墙清洗工程发包给和信公司，但双方未签订施工合同及安全协议。（三）施工过程相关情况（三）施工过程相关情况2015 年 4 月 29 日，根据方大公司现场经理与和信公司负责人的口头约定，和信公司幕墙清洗工刘*等人进入施工现场开展清洗工作。二、事故发生经过、救援情况、人员伤亡和直接经济损失2015 年 4 月 29 日上午 7 时 45 分许，刘*等人携带吊板、作业绳等作业工具来到 AB 楼 17 层顶楼楼顶开始做玻璃幕墙清洗前的准备工作，刘*在大楼北侧施放生命绳和作业绳，上午 8时 10 分许，当刘*从楼顶沿工作绳下滑到外墙玻璃作业面时，工作绳突发断裂，而刘*还未张挂好安全锁，刘*遂即坠落至地面花坛，在场的其他施工人员见状马上拨打“120”求救，经随后赶到的“120”急救人员确认，刘*已当场死亡。事故造成直接经济损失约 190 万元。三、事故现场勘查情况详见事故现场示意图和现场照片。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因清洗幕墙的工作绳断裂且施工人员刘*未系安全绳张挂安全锁。（二）间接原因（二）间接原因1、方大公司安全生产法律意识淡薄，未按规定与分包单位签订施工合同和专门的安全生产协议，对施工单位安全准入失控，对分包施工单位安全管理失管。2、方大公司安全生产责任制落实不到位,对施工现场安全监管缺位，对作业人员安全教育、安全技术交底缺失。（三）事故性质（三）事故性质该事故定性为生产安全责任事故。五、事故责任的认定及对责任者的处理建议1、施工人员刘*安全意识淡薄，未对作业场所和作业用具认真检查且未张挂安全锁，为此，刘*对此起事故的发生负有直接责任，签于刘*已死亡，调查组建议免于追究其责任。2、方大公司安全生产法律意识淡薄，未按规定与分包单位签订施工合同和专门的安全生产协议，对施工单位安全准入失控且安全生产责任制落实不到位,对施工现场安全监管缺位，对作业人员安全教育、安全技术交底缺失。对此，方大公司对此起事故负有安全管理责任，调查组责成方大公司写出书面整改报告，并建议由区安监局按照国家安全生产的有关法律法规的规定给予其行政处罚。3、方大公司现场负责人、现场执行经理、安全员对施工单位安全准入失控，对施工现场安全监管缺位，为此，对此起事故的发生负有安全监管责任，调查组责成方大公司依照企业相关规定作出处理，并报区安监局备案。六、事故防范和整改措施1、方大公司要认真完善和严格落实企业的安全生产规章制度和岗位责任制，深刻吸取此起事故教训，依法依规组织经营活动，努力提高企业本质安全。2、方大公司要切实增强企业安全生产主体责任意识，严格执行安全生产隐患排查和治理制度，加强对作业人员的安全教育，及时发现并消除事故隐患，杜绝类似事故的发生。