中山市中艺机械装备有限公司“7·19”一般生产安全事故调查报告.docx

中山市中艺机械装备有限公司“719”一般生产安全事故调查报告2022 年 7 月 19 日，中山市中艺机械装备有限公司发生一起一人死亡的事故,经初步调查，死者死因可疑，由公安机关组织尸检并于 9 月 8 日出具尸检报告，报告确认死因，初步认定涉及生产安全事故。9 月 9 日，根据生产安全事故报告和调查处理条例及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、神湾镇应急管理局等有关部门组成的中山市中艺机械装备有限公司“719”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：一、基本情况（一）中山市中艺机械装备有限公司基本信息。（一）中山市中艺机械装备有限公司基本信息。中山市中艺机械装备有限公司，统一社会信用代码：91442000073451849E，法定代表人：林某某，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2013 年 07 月 04 日，住所：中山市神湾镇海港村环岛路 36 号，经营范围：设计、制造、安装、维护：港口起重设备、海洋平台起吊设备、起重运输机械、矿山机械、输油管道等及其配件；承接大型机械设备工程的安装、维护；大型钢结构制造及机电工程的改造（法律、行政法规禁止经营的项目除外；法律、行政法规限制经营的项目须取得许可后方可）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）死者基本信息。（二）死者基本信息。田某某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19*年 9 月25 日，居民身份证号码：*，户籍地址：四川省南充市顺庆区*，中山市中艺机械装备有限公司普工，在事故中死亡。二、事故发生经过2020 年 3 月 2 日,田某某进入中山市中艺机械装备有限公司工作，被安排到陈某甲班组，日常工作由陈某甲安排。2022年 7 月 19 日晚上，中山市中艺机械装备有限公司车间班长陈某甲安排田某某和陈某一起加班拼装变压器冷却系统 A 架法兰油管，陈某甲知道田某某有焊接与热切割特种作业操作证，因此陈某甲安排田某某和他一起负责使用手持式气割枪切割油管，对油管的角度和高度进行调整。20 时 15 分左右，陈某甲站在工作平台上切割油管的一边，因 A 架阻碍了陈某甲切割另一边，田某某见状后爬上 A 架另一边的连接板，接过陈某甲手中的气割枪进行切割。20 时 17 分左右，田某某（已佩戴安全帽，未系安全带）突然从 A 架上跌落至平台边缘（站立点离平台高 193 厘米）再跌落地面（平台离地面 62 厘米），陈某甲和陈某立刻来到田某某身边，并通知车间主任刘超。约 2 分钟后，刘超到达现场和工人一起对田某某进行心肺复苏，并拔打 120及 110，田某某经医护人员现场抢救无效死亡。事故发生后，田某某的女朋友陈某向中山市中艺机械装备有限公司提供了田某某的焊接与热切割特种作业操作证，证件有效期限为 2010 年 4 月 9 日至 2016 年 4 月 9 日。2022 年 9 月 8 日，经广东宏力司法鉴定所司法鉴定，田某某系因高坠致颅脑损伤死亡。三、事故原因分析（一）直接原因。（一）直接原因。田某某在高处作业时未按要求系好安全带，不慎从高处坠落致死。（二）企业未落实生产安全主体责任。（二）企业未落实生产安全主体责任。中山市中艺机械装备有限公司未监督、教育田某某按照使用规则佩戴、使用安全带；未及时发现并消除田某某焊接与热切割特种作业操作证过期而进行热切割作业的事故隐患。四、地方党委、政府和相关部门履职情况神湾镇应急管理局作为属地监管部门，2022 年以来，分别于 2 月 28 日、3 月 23 日、4 月 25 日对中山市中艺机械装备有限公司开展现场安全生产监督检查，并于 5 月 26 日开展“安监1710”专项行动，与公司实际控制人林某某进行面谈，对其提出了“当好安全生产第一责任人、履行好安全生产七项职责和安全生产 10 个承诺”的要求，详细对照企业主要负责人七项法定职责核查企业安全生产管理台账资料及落实情况，督促企业实际控制人切实负起安全生产第一责任人的职责。五、事故性质经调查认定，中山市中艺机械装备有限公司“719”一般生产安全事故是一起责任事故。六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见经调查认定，中山市中艺机械装备有限公司“719”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约 180 万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。中山市中艺机械装备有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩