梅城镇乔公路茗桂公馆工地“11.3”机械伤害事故调查报告.docx

梅城镇乔公路茗桂公馆工地“11.3”机械伤害事故调查报告2017 年 11 月 3 日上午 11:20 左右，安徽潜发建筑机械有限公司在维修潜山县梅城镇乔公路茗桂公馆 4#、5#楼施工工地工程机械时，发生一起机械伤害事故。现依据安全生产法及生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）相关规定，受县人民政府委托，县安委办成立了由县安监局牵头，县经济开发区、梅城镇、县监察局、县公安局、总工会、县住建局等部门组成的潜山县梅城镇乔公路茗桂公馆 4#、5#楼工程工地“11.3”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员参加，对这起事故进行了认真调查。调查工作已基本结束，现将情况报告如下：一、事故单位及工程概况安徽潜发建筑机械有限公司（以下简称潜发公司），成立于 2015 年 7 月 24 日，位于潜山县梅城镇潘铺村工业园区，法定代表人：朱余发，工商部门颁发的营业执照批准的经营范围为：建筑机械制造、安装、销售、租赁；塔式起重机、门式起重机、架桥机、立体智能车间、建筑爬架、施工升降机、物料提升机安装，销售、租赁。2016 年 11 月 6 日，安庆市第二建筑安装工程公司（以下简称安庆二建）与安徽潜发建筑机械有限公司签订建筑起重机械租赁合同、建筑起重机械安装（拆卸）合同，合同约定由潜发公司租赁物料提升机(型号为 SS100/100)给安庆二建承包的梅城镇乔公路茗桂公馆建筑工地使用，潜发公司负责对机械在使用过程中检查、维护、保养等工作。租赁时间为2016 年 10 月 5 日至 2017 年 8 月 5 日，因工程需要提前退场或延长使用，则按实际使用时间确定。该物料提升机安装完毕后，2016 年 11 月 16 日，经南京海天检测有限公司进行了安装检测，并于 2016 年 12 月 3 日出具了结论为合格的验收报告。2017 年 8 月 22 日，县住建局安全站对该工地进行安全监督检查，发现该工地存在安全隐患，并下达停工整改通知单。2017 年 9 月 30 日，提交安全隐患整改完成复工申请报告书，经复查后发现施工单位整改落实不到位，并于当天下发不予复工通知书，责令施工单位继续停工整改，整改完成后经复查合格方可复工。此后，该工地一直处于停工整改状态。二、事故发生及应急处置情况潜山县梅城镇乔公路茗桂公馆 4#、5#楼施工项目部在整改过程中发现该物料提升机出现故障，于 2017 年 11 月 2 日通知潜发公司派人进行维修，约定于 11 月 3 日上午进行维修工作。11 月 3 日项目部工作人员等到 11:00 没有见到维修人员，就离开了项目部，并锁上项目部大门。2017 年 11 月 3 日上午 11:00多，潜发公司派出的机械维修工韩刘彬（死者）、杨江胜在没有与项目安全管理人员联系的情况下进入工地现场，对机械进行维修。在维修过程中因违规穿戴手套进行钢丝绳检查作业，11:20 左右，韩刘彬右手臂被物料提升机钢丝绳绞入电机，杨江胜发现后迅速采取救援措施并拨打 120、110 等救援电话，潜山县消防大队接到报警电话后立即赶赴现场将韩刘彬救出，因失血过多，经迅速赶到的潜山县医院救护医生抢救无效后宣布死亡。死者韩刘彬，男，1992 年 9 月出生，龙潭乡白寨村人。事故发生后，安庆二建茗桂公馆项目部及潜发公司迅速将事故情况报告县住建局、县安监局等部门，潜山县政府接到报告后立即成立工作组，组织处理善后事宜，死者家属未对死亡原因提出异议，经调解，由潜发公司和安庆二建共同赔偿死者家属116 万元。事故善后事宜已处理结束。该起事故造成约 120 万的直接经济损失。据调查：起重机械维修属于特种作业，需要持证上岗，且上岗前要进行安全教育培训，维修现场要有安全管理人员。而韩刘彬、杨江胜进行维修作业前均没有接受安全教育培训，施工现场没有安全监管人员，且场地物品摆放混乱，缺乏警示标志，严重不符合安全施工条件。韩刘彬穿戴手套进行钢丝绳检查属于违章作业。三、事故的性质及原因事故性质：据调查，韩刘彬与杨江胜均系潜发公司操作工，具备建筑施工特种作业操作资格，但潜发公司并没有对他们进行严格的三级安全教育培训，维修工安全意识淡漠，没有严格遵守维修建筑起重机械安全操作规程，存在违章作业行为。事故发生时，安庆二建茗桂公馆 4#、5#楼施工项目部没有安排专门人员进行现场管理。因此这起事故是由于潜发公司安全意识淡漠，对维修工培训教育不足，安庆二建对维修作业现场缺乏监管，维修人员没有严格遵守维修制度和安全操作规程，违章作业造成的，是一起生产安全责任事故。直接原因：韩刘彬、杨江胜等操作工，没有严格遵守建筑起重机械维修制度与安全操作规程，存在违章作业，从而导致事故的发生。间接原因：1、安徽潜发建筑机械有限公司对维修工缺乏三级安全教育培训，员工安全意识不足，未严格按照操作规