池州市永泽废旧金属回收有限公司“12·30”机械伤害事故调查报告.docx

池州市永泽废旧金属回收有限公司“1230”机械伤害事故调查报告2020 年 12 月 30 日上午 8 点 50 分左右，池州市永泽废旧金属回收有限公司(以下简称“永泽公司”)发生一起机械伤害事故，死亡 1 人，事故等级属一般事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，经区政府授权，12 月 31 日，区应急管理局牵头，成立了由区公安分局、区经信局、区总工会等单位工作人员组成的事故调查组，调查组邀请区监察委派员参加，对事故进行了调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、问询调查、综合分析等方式查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施和建议。一、事故单位相关情况永泽公司，成立于 2012 年 12 月 17 日，位于池州高新区西部园区安徽贵航特钢有限公司厂区内，法定代表人为许永存，注册资本金 3,000 万元，现有一线职工 38 人，主要经营范围包括：废旧金属回收、加工及批发，其他再生物资回收、加工及批发。二、事故调查的基本情况（一）事故发生的经过（一）事故发生的经过根据车间主任李文文 2020 年 12 月 29 日下午的安排，气割工汤德厚 30 日上午的任务为对卡料的金属破碎机进行清障，气割辅助工郑国平配合协助汤德厚工作。30 日 7 时 30 分左右，郑国平提前来到车间，将气割的相关设备运至金属破碎机旁边。同班汤德厚在上班的路上摔伤，上班时间较晚。当天监控显示，郑国平上班后，一人使用气割枪将卡在金属破碎机料斗内辊轴和刀片上的大件铁块和钢丝绳切碎，对金属破碎机卡料问题进行清障，使金属破碎机能正常运行。刚开始清障时，金属破碎机处在断电状态。8 时 23 分，郑国平将破碎机主电源打开。8时 27 分，郑国平站在金属破碎机旁边的平台上，用一根镀锌钢管撬绞在金属破碎机料斗内辊轴和刀片上的钢绳，在此过程中触动了金属破碎机无线操作按钮，不慎被转动的齿辊绞进金属破碎机，当场死亡。（二）事故救援及善后处置情况（二）事故救援及善后处置情况8 时 50 分，汤德厚来到金属破碎机前查看清料情况时，才发现郑国平已经被金属破碎机碾压死亡。汤德厚立即向李文文进行了报告，相关人员立即拨打 120 急救电话和 110 报警电话，接报告后，池州市公安局贵池分局牛头山派出所立即赶到事故现场。永泽公司外联部负责人郑伟也立即向区政府相关部门进行了报告。9 时 30 分，池州高新区管委会及区应急管理局相关人员先后赶到事故现场，安排事故救援及善后工作。三、事故直接经济损失和人员伤亡情况事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 130 万元,死者郑国平，男，52 岁，家庭住址：安徽省池州市贵池区殷汇镇五里村。四、事故的原因和性质（一）直接原因（一）直接原因气割辅助工郑国平违反破碎机岗位安全操作规程，带电清障，被转动的齿辊绞进金属破碎机，当场死亡。（二）间接原因（二）间接原因1、安全管理体制存在严重缺陷。永泽公司安全生产管理机制不畅，员工、班组、工段、车间的安全管理体系不明晰，相关人员职责不清、履职不到位，安全管理混乱，未能形成横向到边、纵向到底的安全管理网络，安全管理执行力不强。2、安全防范措施不到位。永泽公司安全隐患排查治理不到位，对员工的违章不能及时发现并制止；破碎机检维修操作平台过窄，平台与破碎机之间临时防护链得不到有效使用；气割班未纳入班组管理体系，无班前安全交底。3、安全生产培训教育不到位。永泽公司安全教育培训不到位，致使从业人员不具备必要的安全生产知识；从业人员执行安全生产规章制度和操作规程不严，违反劳动纪律作业、违章情形严重。（三）事故性质（三）事故性质这是一起职工违规操作，企业安全管理不到位而导致的生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）气割辅助工郑国平违规操作，带电清障，对事故发（一）气割辅助工郑国平违规操作，带电清障，对事故发生负直接责任，因已死亡，免于追究。生负直接责任，因已死亡，免于追究。（二）气割工汤德厚未遵守本单位的安全生产规章制度，（二）气割工汤德厚未遵守本单位的安全生产规章制度，对郑国平平时越岗作业不管理不报告，违反了安全生产法对郑国平平时越岗作业不管理不报告，违反了安全生产法第五十四条，对事故发生一定责任，建议永泽公司依据公司规第五十四条，对事故发生一定责任，建议永泽公司依据公司规定进行处理。定进行处理。（三）安全员吴光林，对作业现场安全检查不到位，违反（三）安全员吴光林，对作业现场安全检查不到位，违反了安全生产法第四十三条，对事故发生负一定责任，依据了安全生产法第四十三条，对事故发生负一定责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条，建议给予警安全生产违法行为