肥西县安徽名创实业有限公司“2020·11·25”高处坠落事故调查报告.docx

肥西县安徽名创实业有限公司“20201125”高处坠落事故调查报告2020 年 11 月 25 日 15 时 38 分许，安徽名创实业有限公司发生一起高处坠落事故，造成员工华栩坤受伤，送安医大一附院高新院区抢救无效死亡。事故发生后，肥西县应急管理局依据安全生产有关法律、法规及肥西县人民政府授权，牵头成立了由县纪委监委、县总工会、县公安局和肥西经开区管委会等单位派员参加的肥西县安徽名创实业有限公司（以下简称名创公司）20201125 高处坠落事故调查组，对事故进行调查。事故调查组通过现场勘查和调取相关资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任者的处理建议及事故防范和整改措施，形成了事故调查报告。一、基本情况（一）事故单位概况名创公司，法定代表人杨汇慈，统一社会信用代码 91340123MA2U16*（1-1），2019 年 8 月16 日成立，注册资本壹亿圆整，住所：安徽省合肥市肥西县桃花工业园管委会*号，经营范围：普通货物道路运输；土方运输；集装箱业务（不含危险化学品）；汽车、家电零配件生产、加工、包装、配送及仓储（不含危险化学品）等。（二）事故单位安全生产管理情况名创公司成立有安全生产小组，由公司总经理张伦祥任组长，两名主管周飞和韩勇任副组长，涂恒、徐兴、陈志任小组成员。公司制定有各级安全生产责任制和 10 项安全生产管理制度，有 9 名员工签订了员工安全生产责任书。公司未能提供对职工的三级安全教育登记表；未制定年度安全生产教育培训计划，日常的安全生产教育通过晨会的形式进行，2020 年 9 月至 12 月，共开展安全生产培训 7次。经调查，安徽名创公司未明确货物码放的具体标准和要求，未制定货物运送的安全操作规程。公司的安全生产事故隐患排查由张伦祥带领周飞、韩勇进行检查，发现问题通过口头形式落实整改措施和整改责任人。（三）事故涉及的设备情况事故涉及的设备为林德（中国）叉车有限公司生产的抱夹车，产品型号 CPD 型 2.0t，制造许可证编号 TS2510204-2023，产品编号C11275X00720,2020 年 4 月 15 日制造并经检验合格，2020 年10 月 25 日进行了保养，状态正常。抱夹车驾驶员华栩坤，持有合肥市市场监督管理局许可的 N1 型资格证书，有效期自2020 年 8 月至 2024 年 7 月。抱夹车日常使用就是将冰箱从货车上转运至仓库内，或者从仓库内搬运至货车上，每次可以抱夹 4 台冰箱。（四）属地政府部门履职情况依据关于印发肥西经济开发区安全生产职责规定的通知（肥经发202081 号），肥西经济开发区应急管理局对名创公司安全生产工作进行监管。2020 年 9 月 15 日，经开区应急管理局执法人员对名创公司进行了安全生产检查，提出检查意见 4 条：仓库入口无“三限”标志；人员进出库装卸作业无安全防护措施；仓库内疏散指示标志缺失，出口为卷闸门；仓库内物品堆放未遵循“五距”管理。9 月 22 日，名创公司对检查情况进行了整改回复，4 条检查意见均已整改落实到位。（五）事故现场状（五）事故现场状况况事故现场位于事故现场位于名创公司名创公司 1010 号仓库号仓库 10-210-2 库位边。库位边。该仓库存储美菱 BCD-548WUPB 型冰箱，单个冰箱包装规格为 987*767*1843mm，在仓库内作 3 层堆叠码放，二层冰箱顶高为 3.68米。事故发生时抱夹车正抱夹第二层的 4 台冰箱，已升高至一层冰箱顶约 0.3 米，在第三层有 1 台冰箱倾倒在已抱起的第二层冰箱上；地面为硬质水泥地面。二、事故发生经过及应急救援和善后处理情况（一）事故发生经过2020 年 11 月 25 日下午，华栩坤、徐兴、李正三人为一个小组在进行美菱 BCD-548WUPB 型冰箱出库作业，华栩坤驾驶抱夹车将冰箱从 10 号仓库内运出，放到仓库外的货车上，徐兴在货车上对冰箱进行扫码登记，李正在货车上对冰箱进行码放。15 时 16 分左右，华栩坤在 10-2库位抱夹第二层 4 台冰箱时，第三层 1 台冰箱倾倒在将要抱走的冰箱上，华栩坤上到码放的第二层冰箱上拟去扶正第三层倾倒的冰箱时，从高处仰面坠落至抱夹车右侧的地面，距抱夹车约 0.7 米,头部朝向抱夹车、脚朝向冰箱堆垛，未穿戴任何劳动防护用品。（二）应急救援及善后处理情况徐兴和李正在货车上等了约 10分钟华栩坤都没抱夹冰箱从仓库内过来，徐兴立即到车间里面去看，发现华栩坤躺在地上。徐兴立即呼唤仓库门口的李正，同时打电话通知现场主管周飞。周飞约 1 分钟后到达 10 号仓库，立即拨打了 120 急救电话，在 120 急救中心医生的电话指导下对华栩坤进行心肺复苏。10 分钟后肥西县急救中心 120 急