铁岭低压阀门有限公司“2·20”一般物体打击事故调查报告.docx

铁岭低压阀门有限公司“220”一般物体打击事故调查报告2022 年 2 月 20 日下午 4 点 30 分许，县应急局接到报告，铁岭低压阀门有限公司在吊装作业过程中吊物脱钩，导致吊物坠落将一名工人砸倒，经抢救无效死亡。事故发生后，经铁岭县人民政府同意，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）第二十二条之规定，成立了由铁岭县应急管理局、县总工会、县公安局、县市场局为成员的事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、询问谈话、查阅资料、综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡情况，确定了事故性质，认定了事故责任，发现了事故单位存在的管理不足，掌握了事故单位及相关人员违反中华人民共和国安全生产法的相关证据，提出了事故防范和改进措施建议。现将事故有关情况报告如下：一、事故单位情况介绍（一）事故单位概况（一）事故单位概况铁岭低压阀门有限公司（以下简称“铁阀公司”），类型：有限责任公司；铁阀公司总经理：任某某；成立日期：2002 年5 月 13 日；营业期限：2018 年 11 月 7 日至 2068 年 11 月 6 日；注册地址：辽宁省铁岭市铁岭县镇西堡镇养马堡村 59 号。经营范围：阀门产品、管道附件、传动装置、机械加工、成套设备备品备件、仪器仪表、橡胶制品；阀门维修、经营货物及技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：9121120073xxxx357M。（二）有关人员情况（二）有关人员情况任某某。铁阀公司总经理，男，70 岁，身份证号：211202195xxxx12017。陈某某。铁阀公司维修工，兼职安全员，男，72 岁，身份证号：211202195xxxx32015。陈某。铁阀公司从业人员，刨工，男，45 岁，身份证号：211221197xxxx262413，。二、事故发生经过和事故救援经过（一）事故经过（一）事故经过2022 年 2 月 20 日 8 点 30 左右，陈某按照铁阀公司安排在厂区东侧车间进行作业，主要负责测量工件尺寸，操作机床、加工机床部件等工作，加工的部件尺寸为长约 1m 宽约 1m 厚约0.1m，重量约 1 吨，主要用途为机床配套滑座。当天下午 15 时左右，陈某用两根钢丝绳、两个拤扣拤住机床滑座的两边中间位置，采取逐步调整拤扣位置利用滑座自身的重心保持平衡的方法，操作行车将滑座慢慢吊起，吊起滑座距地面约 1.6 米左右时停止。15 时 30 分左右，陈某进入吊起的滑座下方，对滑座底部的孔距进行测量，旁边的刨工杨某某发现后对陈某说：“这样危险，别这么测量。”陈某说：“没事，我再量量。”陈某第二次进入滑座下方时，滑座的拤扣突然松脱，滑座整体落下将下方的陈某砸倒。（二）事故救援情况（二）事故救援情况杨某某发现后立即跑到车间外面进行呼喊，陈某师傅邓某某、总经理任某某等人相继赶到车间开展救援，同时任某某拨打 120 急救电话，大约 30 分钟 120 急救中心人员到达现场，陈某经抢救无效死亡，随后任某某将事故情况报告至公安机关，镇西堡镇人民政府和县应急管理局。（三）善后处理情况（三）善后处理情况事故发生后，铁阀公司总经理任某某等有关人员积极安抚死者家属，并进行协商赔偿。目前，已与死者家属签订完赔偿协议，死者家属情绪平稳，未出现因此引发的社会不稳定情况。（四）事故现场照片（四）事故现场照片三、事故造成的人员伤亡事故造成人员伤亡情况该起事故造成 1 人死亡。死者：陈某，男，45 岁，211221197xxxx262413。四、事故发生的原因和事故类别及性质（一）企业主要问题（一）企业主要问题铁阀公司。落实企业安全生产主体责任不到位；未落实全员安全生产责任制；未落实本单位安全生产规章制度和岗位操作规程；未如实记录安全生产教育和培训情况；未开展安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未针对从业人员违反操作规程的行为督促落实安全生产整改措施；企业特种设备逾期未进行检验检测。1.1.直接原因直接原因（1 1）陈某，铁阀公司从业人员，刨床工人。）陈某，铁阀公司从业人员，刨床工人。安全意识淡薄，违反安全操作规程冒险进入吊起的机床部件下方进行测量作业，是造成本起事故的直接原因。（2）未能保证在承载时保持吊物的平衡状态且吊物的起吊高度过高是造成本起事故的直接原因。2.2.间接原因间接原因（1 1）铁阀公司。）铁阀公司。未督促从业人员从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未确保安全规章制度、操作规程的遵守以及安全措施的有效落实，是造成本起事故的间接原因。（2）任某某，铁阀公司总经理。对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除行车在承载时保持吊物的平衡状态且吊物的起吊高度过高的安全隐患，是