溧阳市宏峰水泥有限公司“2·4”一般物体打击事故调查报告.docx

溧阳市宏峰水泥有限公司“24”一般物体打击事故调查报告2021 年 2 月 4 日，溧阳市宏峰水泥有限公司外销熟料中转站五楼下料管道拆除作业过程中，发生一起生产安全事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 185 万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经溧阳市人民政府授权，2021 年 2 月 4 日，溧阳市应急管理局牵头，成立由应急管理局、公安局、总工会和社渚镇人民政府等单位为成员的事故调查组，溧阳市纪委监委派员全程参与，全面开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查清了事故企业存在的问题，并针对事故暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。事故调查组认定，溧阳市宏峰水泥有限公司“24”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。一、基本情况（一）事故涉及单位和人员情况（一）事故涉及单位和人员情况1.1.溧阳市宏峰水泥有限公司（以下简称溧阳宏峰水泥公溧阳市宏峰水泥有限公司（以下简称溧阳宏峰水泥公司），成立于司），成立于 20062006 年年 8 8 月月 1 1 日，注册资本日，注册资本 7100071000 万元人民币，万元人民币，类型为有限责任公司，法定代表人朱茂金。类型为有限责任公司，法定代表人朱茂金。住所位于溧阳市社渚镇金庄村谷山，经营范围：水泥、水泥熟料制造、销售，纯低温余热发电，土石方工程服务等。2.2.死亡人员情况：姜煜平，男，死亡人员情况：姜煜平，男，19601960 年生，汉族，公民身年生，汉族，公民身份号码：份号码：320*741X320*741X，住址：江苏省溧阳市南渡镇观山村委藤，住址：江苏省溧阳市南渡镇观山村委藤村村 2626 号，事发前为溧阳宏峰水泥公司发货车间岗位工。号，事发前为溧阳宏峰水泥公司发货车间岗位工。（二）拆除作业概况（二）拆除作业概况溧阳宏峰水泥公司增设一条从成品分厂发货车间的外销熟料中转站通往新建熟料库的输送带。根据设计图纸，输送带的尾轮设计位置与中转站内的下料管道（该下料管道为80cm*80cm*4m 的长方体管道，由铁板拼接而成，下部分 2m 外侧包裹着混凝土）位置有冲突，需将原下料管道拆除后改建为小口径管道，以便于输送带尾轮的安装。2 月 1 日,在溧阳宏峰水泥公司的工作例会上，副总经理江国龙将下料管道拆除工作安排给成品分厂厂长朱俊华和副厂长徐志福。徐志福安排机修工张平、吴建伟和岗位工费洪保、易培全对下料管道进行拆除，拆除现场由张平负责。（三）事故现场勘查情况（三）事故现场勘查情况事故发生于发货车间外销熟料中转站五楼车间，该车间南北长 15m，东西宽 5.8m，高 4.4m。车间西侧的屋顶和地面各有一个 80cm*80cm 的洞口。洞口东侧倒放着一段 L 型残余管壁，一侧厚度 45cm，另一侧厚度 25cm，内部为铁板，外侧包裹混凝土。屋顶中部悬挂着一台手拉葫芦。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2021 年 2 月 2 日，张平和吴建伟负责焊割,费洪保和易培全辅助,对上部分 2 米无混凝土包裹的管道进行拆除，至 2 月 3日中午，四人将上部分 2 米的管道拆除完毕。3 日下午，费洪保和易培全负责操作风镐清除管道包裹的混凝土，张平和吴建伟负责焊割拆除管道。2 月 4 日，四人继续进行管道拆除作业，张平将手拉葫芦捆绑在未拆除的管道上端，因正上方无挂点，继而将吊钩固定在管道上方东侧的预埋螺杆上。中午,下部分 2米管道的东、南两面管壁已拆除完毕。因人手不足，徐志福临时抽调岗位工姜煜平到作业现场清理地面的混凝土，至 14 时20 分左右，还剩余管道的北面部分管壁和西面管壁未拆除，四人停止管道拆除作业，张平和吴建伟在车间南侧将拆除下的大铁板切割成小块，易培全在清理地面的铁块，费洪保在旁休息,姜煜平在未拆除的管壁东侧清理地面的混凝土，此时管壁突然失衡朝东侧倾倒，正在清理混凝土的姜煜平被管壁撞倒，并压住了双腿。（二）事故现场处置情况（二）事故现场处置情况事故发生后，张平电话通知徐志福，并联合另外三人利用手拉葫芦将管壁抬起后，将姜煜平抱出，此时姜煜平意识清醒。赶至现场的徐志福将其背下中转站，接到通知的江国龙驾车赶到中转站楼下，于 14 时 45 分左右，将其送往溧阳市人民医院，随车人员顾建国拨打了 120 急救电话，15 时 20 分左右，送达溧阳市人民医院进行抢救，姜煜平因伤势较重，经医院抢救无效死亡。（三）善后处理情况（三）善后处理情况目前，经双方协商，达成对死者赔偿事宜，事故善后已处理完毕。三、事故原因和存在的问题（一）直接原因（一）