江阴市扬子管件有限公司“2·19”一般物体打击事故调查报告.docx

《江阴市扬子管件有限公司“2·19”一般物体打击事故调查报告》讲解了2019年2月19日该公司压机车间发生的一起导致1人死亡的事故，直接经济损失达120万元。该报告由江阴市人民政府组织的事故调查组按照科学严谨的原则深入调查并形成了详细内容。调查显示，孙品海等人当时在操作一台1500吨压机制造弯头，张昆仑操作机器下压模具，其他人员在给模具上涂抹润滑油时，“R”板因焊接不牢脱落，并横向飞出击中孙品海胸部造成致命伤害。经分析，事故的直接原因在于设备自身构造的安全缺陷——冲压模具上部拼接的“R”板焊合质量不合格，在未进行二次加固且缺乏静压试验的情况下即投入使用。事故间接原因为企业高层对员工安全意识和技能培训欠缺以及管理制度落实不到位、未有效告知危险隐患信息、操作规范不明确等问题，从而使得生产流程中的风险难以预见与防范，进而诱发此次悲剧事件。

《江阴市扬子管件有限公司“2·19”一般物体打击事故调查报告》适用于制造业领域的企业尤其是从事大型压力容器或金属成型机械使用的工厂管理人员和技术操作工人等阅读群体。这类群体可以从中汲取惨痛教训认识到加强日常安全生产检查的重要性，重视生产工艺及设备设施安全性，强化全员特别是基层一线人员的技能训练和应急处理知识培训，完善作业现场管理和规章制度建设，建立健全长效防控机制避免类似意外重复出现，并且提醒管理层应当严格遵守国家相关法规要求，积极改进安全管理漏洞保障广大职工生命健康权益和社会公众利益。