鄞州区东吴镇宁波双菱减速机厂“2·10”一般机械伤害事故调查报告.docx

鄞州区东吴镇宁波双菱减速机厂“210”一般机械伤害事故调查报告2021 年 2 月 10 日上午 7 点 30 分左右，在位于宁波市鄞州区东吴镇东村的宁波精华金属机械有限公司、由宁波双菱减速机厂承租的铸造二单元车间内，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约人民币 140 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例有关规定，宁波市鄞州区人民政府委托区应急管理局牵头成立由区纪委区监委、区公安分局、区总工会、东吴镇人民政府等部门（单位）有关人员组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，对事故发生的经过、原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范和整改措施及建议。现将有关该起事故的调查情况报告如下：一、事故相关单位及人员概况（一）宁波双菱减速机厂（以下简称双菱厂），统一社会（一）宁波双菱减速机厂（以下简称双菱厂），统一社会信用代码：信用代码：91330212711196476N（1/1）;类型：个人独资企业；住所：浙江省宁波市海曙区洞桥镇张家垫村；投资人：虞*；成立日期：1995 年 06 月 23 日；经营范围：减速机、机械配件、联轴器的制造、加工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）虞（二）虞*，男，男，*族，群众，居民身份证号码：族，群众，居民身份证号码：3*8，住址：浙江省原江东区（宁波市）兴宁巷 22 号 2004 室。系双菱厂投资人。（三）高（三）高*，男，男，*族，居民身份证号码：族，居民身份证号码：3*2，住址：安徽省颍上县黄桥镇王海村江台队 54 号。系事故死者，双菱厂辅助班组员工。二、现场勘验情况事故发生于宁波市鄞州区东吴镇宁波精华金属机械有限公司、由双菱厂承租的铸造二单元车间内。事故现场位于车间砂处理区域的提升机平台，发生事故的设备为块状砂库斗提机（以下简称事故设备）,型号为 TH315（链条），系济南展发机电公司 2007 年 6 月出厂。事故设备长宽高为 1.4 米*0.6 米*19米，事故设备传动轴与联轴器之间的传动部位位于设备顶端，未安装防护罩。传动轴、联轴器未见明显变形裂纹及异常磨损，设备平台上未见血迹。三、相关租赁及用工情况（一）车间租赁情况（一）车间租赁情况2020 年 12 月 25 日，日月重工股份有限公司、宁波精华金属机械有限公司（甲方）将铸造二单元车间整体出租给双菱厂（乙方），并签订租赁协议，租金为人民币 30 万元/年，租赁期限为 2021 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日。协议中约定了租赁双方的安全生产管理职责，甲方负责租赁车间的用水管网、供电线路、消防设施、对外安全通道及建筑物的安全管理；乙方负责从业人员的安全生产教育和培训，车间内人员作业、设备设施运行等日常生产安全管理，并负责租赁车间内设备的使用管理和维护保养。（二）用工情况（二）用工情况2021 年 1 月 4 日，双菱厂与高*签订劳动合同，合同期为2021 年 1 月 1 日至 2021 年 12 月 31 日，工资形式为计件工资。高*入职后一直在双菱厂承租的铸造二单元车间辅助班工作。四、安全生产管理情况事故设备的联轴器传动部位裸露，无防护罩;双菱厂未就事故设备清理作业制定操作规程；双菱厂虽对高*进行过安全生产教育和培训，但未教育高传保如何正确地佩戴、使用安全带。五、事故发生及救援过程2021 年 2 月 10 日上午 6 点 40 分左右，双菱厂铸造二单元车间现场主管闫*安排辅助班组（约 10 人）打扫车间卫生，其中闫*负责操作风压气阀总开关,高*负责使用风压气管吹扫位于砂处理设备顶部的落砂机、输送槽及提升机等设备表面积灰。7 点 30 分左右，高*将安全带穿戴在身上，将安全带的生命绳（约 1.5 米）及锁扣拖在地面。高*先前往控制室打开砂处理设备的电源使设备运转，并随即关掉电源，以便利用设备的惯性运转进行清扫。随后，高传保*携带风压气管，从砂库侧面的垂直爬梯登上提升机平台进行清扫作业。随后，闫*打开风压气阀总开关，因未收到高*的反馈信息，便到提升机平台确认作业情况，发现高*侧卧在事故设备联轴器的侧方，面朝外，呼之不应，身上安全带的生命绳被卷入事故设备的联动轴内。闫*立即向双菱厂铸造二单元车间负责人段志兵汇报，并组织人员进行抢救。救援人员将高*从提升机平台抬到地面，并拨打 120 等待救援。后高*被送往宁波市第六医院救治，经抢救无效于当日死亡。六、事故原因和性质（一）事故原因分析（一）事故原因分析1.1.直接原因直接原因（1 1）双菱厂员工高）双菱厂员工高*在砂处理设备未停