龙泉市赵青青瓷原料厂“3.28”一般机械伤害事故调查报告.docx

龙泉市赵青青瓷原料厂“3.28”一般机械伤害事故调查报告2023 年 3 月 28 日 9 时 57 分许，龙泉市赵青青瓷原料厂发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。事故发生后，龙泉市人民政府高度重视，依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（省政府令第 310 号）规定，成立了由市纪委市监委、应急管理局、公安局、总工会、青瓷宝剑产业局、上垟镇等单位组成的事故调查组，并邀请检察院派人列席参加，开展调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人提出了处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将调查情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况龙泉市鑫丰青瓷材料厂（以下简称鑫丰青瓷厂），类型：个体工商户，经营者：陈*伟，统一社会信用代码：92331181MA2E*，组成形式：个人经营，成立日期：2019年 10 月 28 日，经营场所：浙江省丽水市龙泉市宝溪乡溪头村龚岭源，经营范围：生产、销售：青瓷材料。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）龙泉市赵青青瓷原料厂（以下简称赵青青瓷厂），类型：个体工商户，经营者：陈*青，统一社会信用代码：92331181MA2F*，组成形式：个人经营，成立日期：2010年 06 月 07 日，经营场所：浙江省龙泉市上垟镇木岱口村，经营范围：青瓷原料加工，青瓷产品生产。赵青青瓷厂经营者陈*青于 2021 年 11 月 20 日通过厂房出租合同将赵青青瓷厂房及设备租赁给张*新、张*武等人，其中张*武将自己的份额转让给陈*伟。至此，原赵青青瓷厂的厂房和设备作为鑫丰青瓷厂生产车间生产经营。（二）事故发生单位安全管理情况（二）事故发生单位安全管理情况鑫丰青瓷厂在赵青青瓷厂的生产车间共有 6 名员工，其中陈*伟作为实际控制人，并主要负责对外销售经营，有生产管理1 名孙*旺，负责日常生产管理，其余 4 名工人负责实际生产作业，事发的练泥岗位工人为练*库、徐*明。调查取证过程中，未发现鑫丰青瓷厂存在安全管理制度及台账。（三）事故发生经过（三）事故发生经过2023 年 3 月 28 日 7 时许，鑫丰青瓷厂练泥工人练*库、徐*明来到鑫丰青瓷厂在赵青青瓷厂的生产车间西北角的练泥机进行练泥作业。9 时 57 分许，徐*明在操作练泥机，练*库在附近距离约二、三米的位置，从练泥机出料口接收做好的成品，并将之打包堆放。徐*明发现练泥机进料口有泥料残留，用木棒伸进练泥机，想把卡在进料口边沿的泥撬下来。徐*明操作中木棒被机器刀片卷入，他伸出手想去抓木棒，不慎被练泥机一同卷入。练*库见状立刻跑到附近墙壁，关上练泥机的电开关。此时，徐*明已半身进入练泥机。练*库试图将徐*明身体拉出，未果。（四）事故现场情况（四）事故现场情况事故发生地点鑫丰青瓷厂在赵青青瓷厂的生产车间，位于浙江省龙泉市上垟镇木岱口村，村垃圾回收站背后路下，面积约为 1800 平方米。事故设备不锈钢真空练泥机位置为生产车间西北角。不锈钢真空练泥机进料口，根据 QB/T 2101 一 1995真空练泥机5.2.2 要求，需加装安全防护罩，但现场勘验时未发现防护罩。（五）事故造成人员伤亡（五）事故造成人员伤亡本起事故造成 1 人死亡。徐*明，男，身份证号：332524196510*，住址：浙江省龙泉市*。（六）直接经济损失情况（六）直接经济损失情况截止目前，事故已造成直接经济损失约 135 万元人民币。二、事故应急处置情况（一）事故现场应急处置情况（一）事故现场应急处置情况鑫丰青瓷厂在场的其他工人在听见声响后，也赶来帮忙，试图将徐*明救出，但未成功。后众人合力将练泥机拆开后，才得以将徐*明身体从练泥机中拉出。在场人员拨打了 110、120、119 等电话。后 120 急救车赶到事故现场，随车医护人员宣布徐*明当场死亡。（二）医疗救治和善后处理情况（二）医疗救治和善后处理情况120 急救车赶到事故现场后，随车医护人员宣布徐*明当场死亡。2023 年 3 月 29 日，事故双方达成调解协议，3 月 30 日交付赔偿，善后工作得到妥善解决。三、事故原因分析（一）直接原因分析（一）直接原因分析徐*明安全生产意识淡薄，未规范作业，是该起机械伤害事故发生的直接原因。（二）间接原因分析（二）间接原因分析1.鑫丰青瓷厂未全面依法履行生产经营单位安全生产主体责任，安全生产责任制落实不到位；未严格开展安全生产教育和培训；未认真督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程；未建立健全