龙泉民心建材科技有限公司“7.26”一般窒息事故调查报告.docx

龙泉民心建材科技有限公司“7.26”一般窒息事故调查报告2022 年 7 月 26 日 9 时许，龙泉民心建材科技有限公司发生一起窒息事故，造成 2 人死亡。事故发生后，龙泉市人民政府高度重视，依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（省政府令第 310 号）规定，成立了由应急管理局、公安局、总工会、经济商务局、塔石街道等单位组成事故调查组，并邀请市纪委市监委参加，开展调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人提出了处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将调查情况报告如下：一、事故发生单位概况龙泉民心建材科技有限公司（以下简称民心公司），法定代表人：徐某军，类型：有限责任公司，成立日期：2007 年 08月 07 日，地址：浙江省龙泉市塔石工业园区，经营范围：商品混凝土、沥青混凝土、稳定土生产、销售及道路施工；新型建筑材料研发、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。丽水龙泉砼匠新型建材有限公司（以下简称砼匠公司），法定代表人：韩某海，类型：有限责任公司，成立日期：2007年 07 月 14 日，地址：浙江省丽水市龙泉市剑池街道大沙东岭地块标准厂房 6 号厂房一楼，经营范围：新型建材研发、生产、销售；混凝土生产、销售；建筑工程管理咨询服务；建筑材料、水泥、化工原料及产品（不含危险化学品）、钢材、砂石、碎石（不含堆放及回收）、装饰材料、煤炭（无存储）、矿粉、粉煤灰（不含堆放及回收）批发、零售；普通货运。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。砼匠公司系民心公司的减水剂供应商，二者签订了购销合同。同时砼匠公司在民心公司厂区内租赁了一间仓库充当减水剂储存点和办公场所。二、事故发生原因、经过、救援情况以及善后处理情况（一）事故发生原因、经过、救援情况（一）事故发生原因、经过、救援情况7 月 26 日 9 时 30 分许，砼匠公司 2 名工人韩某水和吴某辉在民心公司搅拌楼内检修该公司减水剂桶，民心公司机修工吴有文在场。因韩某水、吴某辉二人携带的塑料输送管尺寸与减水剂桶进水口不相符，为使输送管深入液面以减少泡沫产生，二人遂通过梯子从减水剂桶顶部擅自进入减水剂桶，从内部将管道接驳。韩某水、吴某辉二人顺利接驳一号减水剂桶后，准备继续接驳二号减水剂桶，此时吴某文因故离开现场前往办公室处理民心公司其他业务。韩某水进入二号减水剂桶作业不久，便从梯子上摔落，头部向下，脚挂于梯子上，身体浸入减水剂液面中。当时未进入减水剂桶的吴某辉发现情况后立刻前往民心公司搅拌楼附近的驾驶员休息室呼救。民心公司驾驶员蒋某发听到消息后，赶来帮忙。吴某辉进入减水桶内，蒋某发在减水剂桶顶部出口处，二人一托一拉，试图将韩某水救出。未几，吴某辉亦摔入减水剂液面下。此时，民心公司其他驾驶员也赶到现场，一齐上前帮忙救援。民心公司驾驶员曾某峰进入减水剂桶中，用消防水带将吴某辉缠住拉出。其余人将减水桶破开，将韩某水救出。9 时 40 分许两人均被救起送往龙泉市人民医院抢救，15 时 20 分许送往丽水市人民医院救治。吴某辉经救治无效于 7 月 27 日 11 时许死亡。韩某水经家属同意后送回舟山老家，于 8 月 10 日死亡。（二）善后处理情况（二）善后处理情况2022 年 8 月 16 日，砼匠公司与吴某辉家属达成调解协议，2022 年 8 月 30 日，砼匠公司与韩某水家属达成调解协议，并均已交付赔偿，吴某辉、韩某水善后工作得到妥善解决。三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况（一）事故伤亡情况（一）事故伤亡情况本起事故造成 2 人死亡。吴某辉，男，40 岁，具体死亡时间：2022 年 7 月 27 日 11 时许。韩某水，男，58 岁，具体死亡时间：2022 年 8 月 10 日。（二）直接经济损失（二）直接经济损失截止目前，事故已造成直接经济损失 318 万余元人民币。四、事故发生的原因（一）直接原因（一）直接原因吴某辉、韩某水安全生产意识淡薄，在未经过审批、未进行气体监测、无监护人员、无安全设施设备的情况下进入未进行风险辨识的有限空间作业，是该起窒息事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1.民心公司未全面依法履行企业安全生产主体责任，安全生产责任制落实不到位；未对企业内有限空间进行风险辨识，未在有较大的危险因素的有关设施、设备上设置明显的安全警示标志；未在有限空间作业区域配备有关安全设备设施；未制定有限空间作业相关安全生产规章制度和安全操作规程并督促从业人员