上海华久电器有限公司“3·15”中毒一般事故调查报告.docx

上海华久电器有限公司“315”中毒一般事故调查报告2023 年 3 月 15 日 13 时许，位于金山区朱泾镇亭枫公路2398 号上海华久电器有限公司 7A 镀铜镍镉车间内，发生一起中毒事故，致一人死亡。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府规20187 号）和金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定（金府发20195 号）等相关法律法规，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同公安金山分局、金山区总工会、金山区卫健委、朱泾镇人民政府组成“上海华久电器有限公司315中毒一般事故调查组”（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问有关人员、查阅有关资料、委托技术鉴定及尸表检验、综合分析等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员及单位的处理建议和防范整改措施。经调查认定，上海华久电器有限公司“315”中毒一般事故是一起生产安全责任事故。一、基本情况（一）事故相关单位情况（一）事故相关单位情况上海华久电器有限公司（以下简称“华久公司”），统一社会信用代码：913101166315xxxxxx；住所：上海市金山区朱泾镇 xxxxxx；法定代表人：阮某某；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；注册资本：x 万元人民币；成立日期：1999年 8 月 13 日；经营范围：家用电器，环保设备销售，电镀加工，从事环保科技领域内的技术开发、技术服务、技术咨询，自有房屋租赁，道路货物运输（除危险化学品）【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。持有上海市电镀协会颁发的上海市电镀生产准入证（编号：22xx），镀种：镍、铬、硬铬、锌、锡、铜，有效期自 2022 年 7 月至 2024 年 6 月。（二）涉事工艺及工作安排情况（二）涉事工艺及工作安排情况7A 电镀车间电镀工艺流程：酸洗（硝酸溶液）-水洗-二次酸洗（硝酸溶液）-水洗-酸性镀镍（硫酸镍溶液）-低铬钝化（铬酸溶液）-水洗。事发时作业内容为厂家退回硅钢棒的重新电镀，工艺略有不同：酸洗（即退镀，10 分钟）-水洗 3 次（每次 3 分钟）-酸性镀镍（硫酸镍溶液，20 分钟）-低铬钝化（铬酸溶液）-水洗。作业由 7A 车间主管程某志具体负责，员工程某汉、向某某配合作业。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2023 年 3 月 15 日 8 时许，程某志、程某汉、向某某三人至 7A 车间作业。13 时许，工人将厂家退回的硅钢棒挂满 4 个挂具，随后操作行车将硅钢棒放入酸活化池内退镀。程某汉、向某某站立在水洗池旁作业，程某志一旁监护。酸活化池退镀作业进行约 15 分钟后，突然冒出大量黄烟。程某志发现后，立即跑至现场打开自来水开关冲洗酸活化池，约 5 分钟后，黄烟逐渐消散。处置完毕后，程某志离开现场，直至 17 时下班未觉不适。19 时 45 分许，程某志在出租房内自觉身体不适。（二）事故救援情况（二）事故救援情况程某志室友将其送至上海市第六人民医院金山分院救治，后转院至上海交通大学医学院附属第一人民医院（南部），3月 16 日 6 时 37 分经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失（一）人员伤亡情况（一）人员伤亡情况死者，程某志，男，汉族，x 岁，19xx 年 x 月 x 日出生，身份证号码：612401xxxxxxxxxxxx，户籍地址：陕西省安康市汉滨区 xxxxxx，华久公司员工。（二）直接经济损失（二）直接经济损失事故造成直接经济损失为人民币 x 万元。四、现场勘查及有关调查情况（一）现场勘查情况（一）现场勘查情况1.1.现场位于金山区朱泾镇亭枫公路现场位于金山区朱泾镇亭枫公路 23982398 号上海华久电器有号上海华久电器有限公司限公司 7A7A 镀铜镍铬车间内。镀铜镍铬车间内。2.2.涉事电镀工艺操作线是一个用透明塑料板进行半封闭的涉事电镀工艺操作线是一个用透明塑料板进行半封闭的车间，车间站板高出地面车间，车间站板高出地面 1.51.5 米。米。内有多个电镀池，分别为酸活化池、水洗池及镀铜、镀镍、镀铬的电镀池，涉事电镀池设有吸风口及自来水管。经执法人员现场勘验，酸活化池长 2 米，宽 0.5 米，深 1.5 米。酸活化池两侧均见排风设施。现场另见危险化学品硝酸安全周知卡。3.3.事发点位于上海华久电器有限公司事发点位于上海华久电器有限公司 7A7A 镀铜镍铬车间电镀镀铜镍铬车间电镀工艺操作线酸活化池处，酸活化池溶液呈现棕黄色，现场有不工艺操作线酸活化池处，酸活化池溶液呈现棕黄色，