马鞍山天顺港口有限责任公司“8.10”起重伤害事故调查报告.docx

马鞍山天顺港口有限责任公司“8.10”起重伤害事故调查报告2016 年 8 月 10 日凌晨 4 时 32 分左右，马鞍山中理外轮理货有限公司的职工在马鞍山天顺港口作业时，发生一起起重伤害事故，造成 1 名作业人员死亡。死者：张瑞俊，男，40 岁，家庭住址：马鞍山市金家庄区长江路 19 号 6 栋 204 室。事故发生后，马鞍山中理外轮理货有限公司、马鞍山天顺港口有限责任公司两家单位及时将事故情况向花山区安监局汇报，花山区安监局按规定程序将事故逐级上报。市安监局、花山区政府主要领导得知事故发生，立即指示全力做好事故善后救援、成立事故调查组展开事故调查。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令），花山区政府成立了以区安监局为牵头单位，区监察局、区公安分局、区工会、区检察院、区人社局、特邀安全工程师 1 名等人员组成的“8.10”事故调查组，经勘察、取证及分析，事故调查情况报告如下：一、事故发生单位及涉及相关单位的基本情况1、马鞍山中理外轮理货有限公司(以下简称外理公司)位于马鞍山市花山区长江路 47 号（江边客运码头），是一家股份制企业，董事长、法定代表人邬步云，副总经理张华山（主持工作），外理公司由马鞍山港口（集团）有限责任公司（股比占84%）和中国外轮理货总公司（股比占 16%）共同出资组成。公司注册资本 54.8 万元整，公司设有三个部门，分别是综合办公室、财务部和业务部，现有员工 16 人。公司业务部下辖:1 个船舶理货点、1 个集装箱装拆箱理货点，1 个综合业务点。外理公司经营范围：国际、国内航线的件杂货船舶理货业务；国际、国内航线的集装箱船舶理箱业务；集装箱装箱、拆箱理货业务；货物的计量、丈量业务；监装、监卸业务；货损、箱损等。外理公司业务涉及马鞍山港区所有公共码头和货主码头的船舶理货、进出天顺港的集装箱箱内货物的装拆箱理货、易流态固体散装货物取样和监装理货、上海分流箱及水尺计量等。2、马鞍山天顺港口有限责任公司(以下简称天顺港公司)，位于马鞍山市花山区沿江大道中段 1299 号。天顺港公司于2006 年 11 月 13 日成立，2009 年 4 月 7 日试运行投产。天顺港公司由安徽山鹰纸业股份有限公司、中国外运股份有限公司、马鞍山港口（集团）有限责任公司、安徽普邦资产经营有限公司共同组建，出资比例分别为 72.33%、14%、6.67%、7%。公司注册资本金为 15000 万人民币。公司法定代表人李修芹。公司设有六个部门，分别是综合办公室、财务部、设备技术部、生产部、商务部及安全部，现有员工 78 人。天顺港公司是集港口物资装卸、货运代理、仓储服务、水陆货物联运中转、集装箱拆除、为内外贸船舶提供综合服务于一体的现代化公司，公司港口基本设施有：岸桥一台，门机两台，龙门吊六台，空箱堆高机一台、正面吊两台，叉车两辆。3、外理公司与天顺港公司的关系说明：3.13.1 外理公司是作为第三方机构，受货主（或第二方）委外理公司是作为第三方机构，受货主（或第二方）委托负责对进出港口的货物（集装箱）进行现场验证，确保进出托负责对进出港口的货物（集装箱）进行现场验证，确保进出港口的货物符合相关数据规定，长期有专业理货员在港口从事港口的货物符合相关数据规定，长期有专业理货员在港口从事现场理货工作。现场理货工作。3.23.2 天顺港公司主要从事港口码头的货物进出装卸业务，天顺港公司主要从事港口码头的货物进出装卸业务，每批次货物进出港口前，必须先得到外理公司理货员的验证信每批次货物进出港口前，必须先得到外理公司理货员的验证信息后，才组织货物的装卸工作。息后，才组织货物的装卸工作。3.33.3 外理公司与天顺港公司之间没有业务委托关系，也不外理公司与天顺港公司之间没有业务委托关系，也不发生经济往来，两者之间因工作内容的交叉性质，需要在同一发生经济往来，两者之间因工作内容的交叉性质，需要在同一港口现场协同作业。港口现场协同作业。2015 年外理公司与天顺港公司签订了安全协议。3.43.4 事故当天是夜班，天顺港进行集装箱的装卸作业，外事故当天是夜班，天顺港进行集装箱的装卸作业，外理公司理货人员在现场进行货物验证。理公司理货人员在现场进行货物验证。4、张瑞俊，男，40 岁，2013 年 8 月进入外理公司从事理货员岗位工作。二、事故发生及救援情况2016 年 8 月 10 日，外理公司受委托对在马鞍山天顺港口码头靠泊的“皖宇航 1 号”驳船进口集装箱进行理箱，当班理货员张瑞俊于凌晨 4:14 分开始进行现场工作；根据现场监控录像显示：在 4:32 分时，张瑞俊登上了 2 号门机斜梯，当其徘徊到门机 2 层平台栏杆处时，被正在旋转作业的门机配重装置撞击，倒在平台上。由于现场无理货员作业，致理货中断造成码头生产不能进行，