龙元建设集团股份有限公司“8.20”起重伤害事故调查报告.docx

龙元建设集团股份有限公司“8.20”起重伤害事故调查报告2018 年 8 月 20 日上午 5 时 50 分左右，龙元建设集团股份有限公司承建南京盛利置业有限公司位于六合龙池开发区NO.2016G86 地块项目，4 号塔吊在 7 号和 10 号楼之间进行吊装作业时，10 号楼下进行转运作业的小工李金华用右手抓住 4 号塔吊的吊钩，并被提升至约 4 层楼高度（约 12 米），因体力不支坠落地面，后经送至区人民医院抢救无效死亡。一、事故发生经过2018 年 8 月 20 日上午 5 时左右，龙元建设集团股份有限公司承建位于六合龙池开发区 NO.2016G86 地块项目 4 号塔吊驾驶员韩丽梅进入工地上班，5 点 30 分左右，6 号楼粉刷工人夏邦丰（无塔吊信号司索特种作业操作证）用对讲机呼叫 4 号塔吊驾驶员韩丽梅把 8 号楼前的一篓子砂灰转运至 10 号楼西南侧。在 4 号塔吊驾驶员韩丽梅将材料转运至 10 号楼西南侧并下落到指定位置，13 号楼负责墙体粉刷的带班班长江文华过来帮忙将材料从塔钩上卸下，此时塔钩距离地面约不到一米左右，江文华（无塔吊信号司索特种作业操作证）又用对讲机呼 4 号塔吊驾驶员韩丽梅起升塔勾，到 13 号楼吊运钢管，韩丽梅接到呼叫后就进行起升作业。此时塔钩旁边的小工李金华（从事 10 号楼的粉刷工且无塔吊信号司索特种作业操作证）突然过来用右手抓住塔钩，同时左手用对讲机呼叫 4 号塔吊驾驶员韩丽梅要求停止起升作业，因 4 号塔吊安装位置在 10 号楼与 13 号楼之间的东北侧，且 10 号楼已经封顶，塔吊司机韩丽梅看不到卸货的区域，对于 10 号楼西南侧的吊装作业只能依赖通信设备和指挥信号，由于李金华使用的对讲机和江文华等多人使用的对讲机在同一频段上，韩丽梅无法接收到呼叫信号和停止信号，继续进行起升作业执行江文华的起吊指令，李金华抓住持续上升的塔钩至 4 层楼高度（约 12 米）左右，后因体力不支，坠落至地面，当场昏迷。现场的 10 号楼带班工长刘朝平立即拨打 120 电话，后 120 救护车赶到现场将李金华送往区人民医院抢救无效死亡。二、经济损失事故造成直接经济损失 96 万元人民币。三、事故原因1.直接原因李金华，无证指挥塔吊作业未果，且紧紧抓住运行中的吊钩不放，被吊至高空（约 12 米）后坠落地面是这起事故发生的直接原因。2.间接原因1、龙元建设集团股份有限公司未严格执行塔式起重机操作使用规程（JG/T100-1999）（3.3.2“指挥人员必须经过专门培训，经考试合格并由持有主管部门发给指挥证的人员担任”；3.3.4“在起重机作业中指挥人员是唯一的直接发布号令者，严禁无证人员指挥”）；未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，NO.2016G86 地块项目部施工现场 4 号楼塔吊未按照规程配备持证人员进行专人指挥。2、龙元建设集团股份有限公司项目经理曹祥焕对现场督促检查不到位，对现场存在的多个班组人员均无塔吊信号司索特种作业操作证，违章指挥塔吊运行未进行有效制止，未及时消除生产安全事故隐患。四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议(1)李金华，无证指挥塔吊作业未果，且紧紧抓住运行中的吊钩不放，被吊至高空（约 12 米）后坠落地面是这起事故发生的直接原因。对事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不予以追究。(2)龙元建设集团股份有限公司未严格执行塔式起重机操作使用规程（JG/T100-1999）（3.3.2“指挥人员必须经过专门培训，经考试合格并由持有主管部门发给指挥证的人员担任”；3.3.4“在起重机作业中指挥人员是唯一的直接发布号令者，严禁无证人员指挥”）；未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，NO.2016G86 地块项目部施工现场 4 号楼塔吊未按照规程配备持证人员进行专人指挥。是造成事故发生的主要原因，对事故发生负有主要责任，区安监局依据有关法律法规对其进行行政处罚。(3)龙元建设集团股份有限公司项目经理曹祥焕对现场督促检查不到位，对现场存在的多个班组人员均无塔吊信号司索特种作业操作证，违章指挥塔吊运行未进行有效制止，未及时消除生产安全事故隐患。是造成事故发生的原因之一，对事故发生负有一定责任。区安监局依据有关法律法规对其进行行政处罚。