张家港市凯润机械有限公司“6·25”起重伤害事故调查报告.docx

张家港市凯润机械有限公司“625”起重伤害事故调查报告2018 年 6 月 25 日 14 时 25 分左右，张家港市凯润机械有限公司（以下简称“凯润机械公司”）生产车间发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察委、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，并邀请市市场监管局对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：一、事故相关情况1.凯润机械公司，成立于 2007 年 8 月 22 日，住所位于乐余镇永利村，法定代表人：黄卫兴，企业类型为有限责任公司，注册资本 50 万元整，统一社会信用代码：913205826663608628，经营范围：机械设备、机械零部件制造、加工、销售；五金加工；电器购销；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营和禁止进出口的商品及技术除外）。2.事故地点：凯润机械公司生产车间。3.现场勘验情况：事故现场位于凯润机械公司生产车间由东往西第二跨厂房通道北侧行车下方处。一台挤出机东西向往北侧倒在地面，挤出机西头北边有一摊血迹，西北侧有断裂的吊带的一部分，挤出机分配箱西北角紧贴在地面，其角上存在血迹，挤出机下料斗脱落在本体北侧地面，挤出机东头北侧有断裂的吊带的另一部分。挤出机两头的两个吊装孔内均塞有圆钢，挤出机东头底部的两个轮子已被拆除，西头底部的两个轮子完好。4.厂房出租情况：该厂房为凯润机械公司向乐余镇永乐经济合作社租用，面积为 2460 平方米，已与乐余镇永乐经济合作社签订了房屋租赁合同和安全协议。5.行车情况：发生事故的行车类别为桥式起重机，型号规格：LD5-7.95A3，设备代码：41704124720131802，额定起重量为 5T，并于 2018 年 6 月 12 日经江苏省特种设备安全监督检验研究院检验合格，取得特种设备使用标志。二、事故经过及事故救援情况2018 年 6 月 25 日 14 时 25 分左右，凯润机械公司车间主任毕坤安排装配工任云贵一起先将挤出机吊起，然后拆除挤出机底部的轮子，以方便发货装车。14 时 45 分左右，装配工任云贵在用行车提升挤出机时，捆扎挤出机的北侧吊带突然断裂，造成挤出机坠落倾倒，挤出机凸出的分配箱压到任云贵胸部，导致其经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成一人死亡。死者任云贵，男，1983 年 7 月出生，四川古蔺县人。事故直接经济损失 98.8 万元。四、事故原因分析及事故性质1.事故的直接原因：员工安全意识淡薄，使用不带护套的吊带吊装有棱边的挤出机，导致吊带在棱边处断裂；同时员工在吊装时站在吊物侧下方，当吊物因为吊带断裂而倾倒时，压到其身上，直接导致事故发生。2.事故的间接原因：（1）凯润机械公司制定的安全生产操作规程不完善，对吊装作业未明确具体的操作要求；（2）对从业人员安全生产教育和培训不到位，致使行车操作人员站位不当；（3）对作业现场隐患排查治理工作不到位，未及时消除吊装作业过程中存在的生产安全事故隐患。3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。五、事故责任分析及处理意见1.凯润机械公司职工任云贵，安全意识淡薄，吊装时站在吊物侧下方，当吊物因为吊带断裂而倾倒时，压到其身上，直接导致事故发生。任云贵对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。2.凯润机械公司车间主任毕坤未认真履行安全生产职责，吊装作业前未认真分析吊装作业存在的风险，使用不带护套的吊带吊装有棱边的挤出机，导致吊带在棱边处断裂。毕坤对该事故的发生负有管理责任，建议凯润机械公司按企业相关规定进行处理。3.凯润机械公司主要负责人黄卫兴，未切实履行单位主要负责人安全职责，未组织修订完善安全生产操作规程，对本单位的安全生产教育和培训组织不到位，督促检查单位安全生产工作不到位未及时消除事故隐患。黄卫兴对该事故的发生负有领导责任，建议安监部门对其依法实施行政处罚。4.凯润机械公司执行安全生产法律法规不严，制定的安全生产操作规程不完善，对从业人员安全生产教育和培训不到位，对作业现场监管不力，隐患排查治理工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。凯润机械公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该公司依法实施行政处罚。六、事故防范和整改措施1.凯润机械公司必须深刻吸取“6.25”事故教训，牢固树立“安全第一”的思想，严格执行国家安全生产法律法规，落实各级安全生产责任，组织制定和完善本单位的安全生产规章制度和操作规程。2.要切实加强职工安全教育培训工作，尤其是对涉及吊装作业的人员要开展有针对性的安全教育培训，不断提高从业人员的安全意识和自我防范意识。3.强化隐患排查治理工作，杜绝擅自作业现象。对发现的事故隐患要落实整改措施，落实可靠的安全防护措施，防止类似事故的发生。