抚顺县军伊车队“5·7”清运尾矿砂导致边坡坍塌一般事故调查报告.docx

抚顺县军伊车队“57”清运尾矿砂导致边坡坍塌一般事故调查报告2021 年 5 月 7 日 16 时许，抚顺县军伊车队在抚顺县石文镇毛公村张木组选厂尾矿坑内清运尾矿砂时，发生尾矿砂边坡坍塌，造成 1 人死亡。事故发生后，按照生产安全事故报告和调查处理条例规定，2021 年 5 月 8 日，抚顺县政府组成了由县应急管理局局长任组长，县公安局、县总工会、石文镇政府等部门单位有关同志任成员的抚顺县军伊车队“57”清运尾矿砂导致边坡坍塌一般事故调查组（以下简称事故调查组），特邀请抚顺县县委监委派人参加，并聘请沈阳航空航天大学安全工程学院田宏教授参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）尾矿砂清运情况（一）尾矿砂清运情况抚顺县石文镇毛公村张木组选厂尾矿坑为一历史遗留的无主尾矿坑，按照中央环保督察组工作要求，应限期完成该尾矿坑的隐患治理。为了保障治理安全，2019 年 11 月，抚顺县应急管理局委托鞍山冶金设计院有限公司编制了抚顺县石文镇毛公村选厂尾矿库（山谷型）隐患综合治理项目安全设施设计，当月，抚顺县应急管理局将该设计移交给石文镇政府，要求石文镇政府严格按照设计要求施工。鉴于该尾矿坑属于历史遗留的无主尾矿坑，2021 年 4 月 28 日，经抚顺县石文镇党委会决定，由政府出资委托抚顺县军伊车队负责该项工程中的尾矿砂清运工作。该项工作具体由石文镇武装部部长唐彤牵头负责落实，要求施工方抚顺县军伊车队在 20 个工作日内完成尾矿砂的清运工作，双方口头约定，清运工作完成后补签合同，并将抚顺县石文镇毛公村选厂尾矿库（山谷型）隐患综合治理项目安全设施设计交给抚顺县军伊车队，要求该单位严格按照设计施工。抚顺县军伊车队自 5 月 1 日起开始在尾矿坑内进行尾砂清运作业。事故发生地照片（二）尾矿砂清运单位情况（二）尾矿砂清运单位情况抚顺县军伊车队，经营场所位于抚顺县石文镇养树村。企业类型为个体工商户，企业负责人为王军，注册日期为 2017 年5 月 30 日，统一社会信用代码为 92210421MA0U3M0E5R。经营范围为道路货物运输。道路运输经营许可证：号码为辽交运营许可抚字210421200178 号；注册日期 2017 年 5 月 23 日，证件有效期至2021 年 5 月 23 日；经营范围：道路普通货物运输，货物专用运输（其他）。现有运输车辆 9 台，铲车 1 台，无挂靠车辆。二、事故发生经过和应急处置情况2021 年 5 月 1 日，抚顺县军伊车队及挖掘机进入尾矿砂清运场地进行清理工作。2021 年 5 月 7 日 16 时许，抚顺县军伊车队队长李佳禄站在尾矿沙堆下 5 米左右现场指挥挖掘机作业。挖掘机司机关达新在作业中，突然发现尾矿砂堆发生边坡坍塌，随后发现李佳禄不在现场，随即找翻斗车司机李常明利用手台呼叫李佳禄，呼叫几次后无人回应，随即招来当时进入作业现场的另外四名翻斗车司机（肖林洋、张汝俊、王君堂、张杰）一起对坍塌区域的土堆进行剥离搜寻，十几分钟后发现李佳禄被埋在沙堆中，救出后关达新对李佳禄进行人工呼吸，同时，拨打了 120，为争取抢救时间，由军伊车队司机周阳开车拉着李佳禄往市内去迎 120 救护车，走到塔峪路口与前来的 120 救护车汇合，经 120 急救人员现场检查后确认李佳禄已经死亡。抚顺县应急管理局、县公安局以及石文镇政府等部门和单位在获悉事故情况后，迅速安排人员前往现场了解情况，开展现场处置工作，控制了事故现场，为妥善保护事故现场安全及相关证据，架设了安全警戒线等必要措施，未造成二次事故，本次事故应急处置比较及时和有效。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失姓名文化程度 工种年龄性别工龄伤亡程度李佳禄初中车队队长58男1 年死亡损失工作日共计 6000 天，直接经济损失约 91 万元。四、事故原因及性质认定（一）事故直接原因（一）事故直接原因死者李佳禄安全风险辨识意识淡薄，对现场尾矿坑沙堆可能发生的边坡坍塌事故隐患研判不够，缺乏风险意识。此外事故当天由于降雨增加了尾矿砂的流动性，导致尾矿砂堆侧壁不稳定而发生边坡坍塌。（二）事故间接原因（二）事故间接原因1、抚顺县军伊车队现场作业人员安全意识不强。现场作业人员自身安全意识仍比较薄弱，降雨天对现场情况未进行充分了解，安全防范措施不足，存在侥幸心理，在未充分考虑降雨可能引起安全风险的情况下仍然进行开挖清运，违章冒险作业。2、抚顺县军伊车队安全管理不到位。未对自有员工和临时雇用人员进行安全教育和督促作业