铜陵峰源运输有限公司“10.19”坍塌事故调查报告.docx

铜陵峰源运输有限公司“10.19”坍塌事故调查报告2016 年 10 月 19 日 12 时许，怀宁上峰水泥有限公司铁粉库内发生一起坍塌事故，造成一人死亡，直接经济损失人民币135 万元。事故发生后，依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经县政府批准，10 月 31日，成立了由县安全监管局局长杨东任组长，县安全监管局、县监察局、县总工会、县公安局、月山镇人民政府有关负责同志参加的铜陵峰源运输有限公司“10.19”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请县检察院和铜陵市义安区政府派员参加。11 月 9 日，调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：一、基本情况1、事故发生单位铜陵峰源运输有限公司（以下简称峰源公司），公司类型：有限责任公司（国内合资）；住所：铜陵金桥经济开发区；法定代表人刘峰；注册资本：人民币 511 万元；成立日期：2010年 5 月 26 日；经营范围：普通货运，普通货物装卸、仓储，土石方挖掘，机械租赁，劳务派遣，水路运输；该公司工商营业执照、道路运输经营许可证等合法有效。峰源公司自 2010 年起承包上峰水泥有限公司厂内辅料（煤、铁粉、砂岩矿等）的铲车运输业务，共有 7 辆铲车,均为外租，按每月 17000 元/辆包干。峰源公司派驻上峰水泥有限公司负责铲车运输业务管理人员 6 人，其中财务 1 人，调度 2 人，现场管理 2 人，打杂工 1 人。有 3 人参加了安监部门组织的安全资格培训并考核合格，但安全负责人未经培训上岗。未依法组织员工进行职业健康检查，未给外聘的铲车驾驶人员交纳工伤保险。2、工作时间及人员配置每辆铲车固定 2 名驾驶人员，每天 24 小时工作，分 2 班轮岗，白班工作时间为早 7 时半至晚 7 时半，夜班工作时间为晚7 时半至早 7 时半。每天正常有 3-4 辆铲车工作，分布在不同工作地点，每个工作地点除巡检外，无现场监管人员跟班。3、工艺布局事故地点为存放铁粉的大棚，长 70 米，宽 35 米，高 12 米，铁粉在大棚内干燥一段时间后，由铲车将铁粉铲运至大棚外的皮带运输机料斗口。事故发生当天，由朱鹏飞负责在铁粉库内驾驶铲车转运铁粉，当天上午只有朱鹏飞 1 人在铁粉库内作业。事故发生前铁粉库内无任何安全警示标志标识。4、事故相关单位怀宁上峰水泥有限公司（以下简称怀宁上峰公司），公司类型：有限责任公司；住所：高河镇金塘西街 25 号；生产地：怀宁县月山镇奇隆村；法定代表人俞光明，注册资本：人民币2 亿元；成立日期：2008 年 9 月 2 日；经营范围：水泥熟料、水泥、水泥制品等，有两条日产 4500 吨水泥熟料生产线，第一条生产线于 2010 年 9 月投产，第二条生产线于 2012 年 5 月投产；2013 年 12 月创建二级安全标准化；现有职工 473 人。该公司工商营业执照、采矿许可证和安全生产许可证均合法有效。怀宁上峰公司将铲车运输业务发包给峰源公司承包施工，签订了铲车铲运业务承包合同。承包方式为大包方式，承包费按照水泥熟料吨位等计算，承包期 10 年。2016 年 1 月 1日，怀宁上峰公司与峰源公司还签订了厂内交通运输、货物装卸安全协议，明确了双方在项目施工过程中生产安全管理方面的权利和义务。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2016 年 10 月 19 日上午 11 时许，峰源公司调度员杨磊到各作业现场通知当班作业的驾驶人员中午到值班室开会（含朱鹏飞共 12 人）。约 11 时 40 分，朱鹏飞告诉另一铲车驾驶员邵龙海，说上个厕所就回去开会。约 11 时 45 分，只有朱鹏飞未到，杨磊拨打了朱鹏飞手机，无人接听。会议开始，约 12 时25 分，杨磊又拨打了朱鹏飞手机，仍无人接听。约 12 时 40 分，会议结束，杨磊来到铁粉库寻找，发现朱鹏飞的摩托车仍停在铁粉库附近，朱鹏飞外订的中餐放在库内（未食），未寻找到朱鹏飞。为不影响上峰水泥生产，杨磊调来邵龙海铲车进行铁粉转运，约 13 时，当邵龙海在上午作业面底部铲了第一铲铁粉倒车时，站在一旁的杨磊发现铲斗内有一个人，裸露着臀部，从所穿衣服判断是朱鹏飞。（二）应急救援情况（二）应急救援情况杨磊立即拨打了“120”，并打电话向峰源公司在上峰水泥的现场负责人张洪峰报告。张洪峰、上峰水泥安环科科长吕文化、矿山车间主任黄世茂等人赶到现场。约 13 时 10 分，安庆第一人民医院龙山分院“120”救护车赶到现场，经现场诊断，认定朱鹏飞因窒息已死亡。（三）善后处理情况。（三）善后处理情况。月山镇党委政府及有关部门千方百计做好事故死亡人员家属接待及