永康市东城街道枫楼股份经济合作社集体工业区胡祖郎户“6·10”一般触电事故调查报告.docx

永康市东城街道枫楼股份经济合作社集体工业区胡祖郎户“610”一般触电事故调查报告2023 年 6 月 10 日 10 时 20 分许，位于浙江省永康市东城街道枫楼股份经济合作社集体工业区胡祖郎户发生一起触电事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 96.8 万元。当日 10 时 58 分许市应急管理局接 110 指令后，依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（省政府令第 310 号）等有关法律法规规定，经市政府同意，立即牵头成立由市应急管理局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委、市检察院参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅资料、调查询问有关人员、综合研判分析,基本查明事故发生的原因、经过、人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。事故调查组认定，永康市东城街道枫楼股份经济合作社集体工业区胡祖郎户“610”一般触电事故是一起因塑料挤出机设备的合流芯加热器电源接线脱落，裸露线头带 236.9V 左右电压存在漏电，作业人员人体碰触到合流芯加热器电源线裸露线头触电而导致死亡的一般生产安全责任事故。一、事故相关情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过6 月 10 日上午，燕宪章在永康市东城街道枫楼股份经济合作社集体工业区胡祖郎户的生产车间更换塑料挤出机的模具。塑料挤出机工作时是自动操作，自动加入 PVC 材料、磨粉、石头粉，经过搅拌后自动送入塑料挤出机，经加热，模具定型出来后就是线条产品，一种型号的线条做完后，制作另一种型号的线条，需要更换模具。10 时 20 分许，在车间门口的胡祖郎听到小工刘志林喊“师傅摔倒了”，胡祖郎马上跑到出事故的塑料挤出机（门口数进去第三台塑料挤出机，共 5 台)边上（如图），看到燕宪章倒在地上。图 1生产车间简易图（二）事故报告及应急救援（二）事故报告及应急救援胡祖郎看到燕宪章倒在门口数进去第三台塑料挤出机边上，就直接跑到总闸处拉下总闸，再跑回燕宪章倒地处，看到燕宪章脸朝上、腿弯曲。胡祖郎和小工刘志林、程秋芝把燕宪章抬到休息区空地处，胡祖郎跟程秋芝一起对燕宪章做了人工呼吸。10 时 31 分，胡祖郎打了 120 急救电话，10 时 52 分，胡祖郎打了 110 报警电话，120 急救医生到现场后确认燕宪章已死亡。（三）死者基本情况（三）死者基本情况燕宪章，男，土家族，户籍地址为湖北宣恩县，系胡祖郎雇佣的更换塑料挤出机模具的师傅，管生产质量。（四）善后处理情况（四）善后处理情况2023 年 7 月 14 日，胡祖郎与死者家属签订了人事调解协议书。（五）现场勘验情况（五）现场勘验情况发生事故的设备名称为：锥形双螺杆塑料挤出机；型号为：SJSZ-型；制造商为：无锡市坊前橡塑机械厂；设备主电机为三相异步电动机，功率 15kW。设备设置专用控制台 1 只，用于设备加热、挤出、冷却等控制，控制台紧贴设备放置，操作台与背后设备间距仅为 0.7m（最窄处 0.5m），操作间距狭窄。发生事故地点位于永康市东城街道枫楼股份经济合作社集体工业区胡祖郎户，车间南北向布置，长约 38.10 米，宽约23.50 米，大门朝南开启，车间内东西方向平行安装有五条塑料挤出生产线，每条生产线由加料装置、塑料挤出机（含分段电加热装置）、冷却装置、出料装置等组成，电加热装置由料筒加热、合流芯加热和机头加热三部分组成。车间内设备布置拥挤，地面杂乱，各条生产线间距最窄处（操作台处）仅 0.7m，车间内积尘严重。设备所用原粉料为废旧 PVC 管破碎而成，成品为条形 PVC 型材（门护套等）。发生事故部位为第三条（从门口往里数）生产线塑料挤出机出口处，员工燕宪章在更换塑料挤出机机头加热处的模具。该挤出机设备的合流芯加热器电源接线脱落，线头裸露。图 2塑料挤出机合流芯加热器电源接线脱落，线头裸露（六）浙江方圆检测集团股份有限公司鉴定意见书（六）浙江方圆检测集团股份有限公司鉴定意见书鉴定意见：发生事故塑料挤出机设备的合流芯加热器电源接线脱落，裸露线头带 236.9V 左右电压存在漏电。操作人员未穿戴必要的防护用品，并在一个不安全作业区进行作业，人体碰触到合流芯加热器电源线脱落的裸露线头而触电。二、事故相关单位及相关人员情况（一）事故相关单位情况（一）事故相关单位情况胡祖郎（无营业执照生产经营户），2019 年开始从施仙梅处租下位于永康市东城街道枫楼股份经济合作社集体工业区约895 平方米厂房用于生产线条产品，未办理营业执照。施仙梅从枫楼股份经济合作社租下 6800 平方米集体工业区 20 年的经营使用权（2000 年至 20