福州中核三重阀门制造有限公司三明分公司“6.12”高处坠落一般事故调查报告.docx

福州中核三重阀门制造有限公司三明分公司“6.12”高处坠落一般事故调查报告2021 年 6 月 12 日 16 时 28 许，金沙园金明东路 312 号福州中核三重阀门制造有限公司三明分公司精工车间二发生一起高处坠落事故，张某某从该公司精工车间二高 6 米的行车梁上跌落，于当天 23 时 50 分左右抢救无效死亡。该事故于 6 月 22日被三明市安全生产委员会挂牌督办。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、福建省安全生产条例和沙县人民政府关于授权县应急管理局对一般生产安全事故组织事故调查组进行调查的批复（沙政201951号）的规定，沙县区应急管理局牵头成立了由区应急管理局、金沙管委会、区工信与科技局、区住建局、区纪委监委、区公安分局、区总工会等单位相关人员组成的福州中核三重阀门制造有限公司三明分公司“6.12”事故调查组（以下简称调查组）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调阅有关资料、询问有关人员，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，同时提出了防范和整改措施。7 月 30 日，沙县区政府安办根据挂牌督办要求，将事故调查报告初稿书面报市政府安办审核。8 月 12 日，市政府安办下发关于福州中核三重阀门制造有限公司三明分公司“6.12”高处坠落一般事故调查报告审核意见的函，事故调查组根据市安办审核意见，对事故发生的原因、事故责任、相关责任单位和责任人员的处理建议进一步调查研究，现将有关情况报告如下：一、事故基本概况（一）事故发生项目概况（一）事故发生项目概况沙县中核三重阀门生产加工项目于 2020 年 6 月 4 日向沙县发展和改革局备案，建设单位为福州中核三重阀门制造有限公司三明分公司。发生事故的精工车间二为项目新增建设生产车间，建筑面积 1980.16 平方米，于 2020 年 9 月 18 日由沙县住房和城乡建设局颁发建筑工程施工许可证（编号：350427*0101-SX-001），施工单位为三明亿恒顺建设工程有限公司。事故发生地点为精工车间二中部东侧第三根立柱下层行车梁。截至事故发生时，精工车间二已完成主体建设，沙县中核三重阀门生产加工项目处于设备安装、调试阶段，项目尚未投产。（二）事故发生单位基本情况（二）事故发生单位基本情况1.福州中核三重阀门制造有限公司三明分公司（以下简称三重阀门公司），位于福建省三明市高新技术产业开发区金沙园金明东路 312 号，统一社会信用代码：91350427MA33350PXF，负责人严某某，主要从事阀门、阀门配件、阀门铸件、五金交电（不含电动自行车）及机械设备零配件制造、批发。成立时间 2019 年 07 月 29 日。2.三明亿恒顺建设工程有限公司（以下简称亿恒顺公司），位于福建省沙县西门村花园 6 号店，统一社会信用代码：91350427MA2Y7G5J0T，法定代表人邓某某，主要从事房屋建设工程、市政建设工程、水利工程、园林绿化工程、装饰装修工程、体育场地设施工程、土石方工程、钢结构工程设计及施工；建筑材料批发、零售；地质灾害防治工程、地基与基础工程、城市及道路照明工程施工；地质勘察、设计、评估；房屋拆除。成立时间 2017 年 05 月 05 日。具有三明市住房和城乡建设局颁发的建筑业企业资质证书（证书编号：D335094565，有效期 2022 年 12 月 13 日）和安全生产许可证编号：（闽）JZ 安许证字2017SM0192-1，有效期 2023 年 12 月 8 日。（三）其他有关情况情况（三）其他有关情况情况1.三重阀门公司与亿恒顺公司于 2020 年 8 月 28 日签订了建设工程施工合同（GF-2017-0201），承包范围为土建、钢结构、水电、消防等，已于 2021 年 3 月底完成施工合同约定内容，并移交建设单位。2.2.张某某电工作业特种作业操作证因未按规定复审已失效，张某某电工作业特种作业操作证因未按规定复审已失效，未取得高处作业特种作业操作证。未取得高处作业特种作业操作证。与三重阀门公司负责人严胜春以口头要约的形式承包精工车间二的增加照明和设备用电安装施工，承包费用 2 万元。安装施工期间，张某某雇用电工程某某和马某某一起施工。二、事故发生经过及应急处置情况2021 年 6 月 12 日下午，张某某带领程某某、马某某在精工车间二安装车间照明及设备用电。三人在未采取个人防护措施的情况下，从精工车间二中部西侧第二根立柱焊成的简易楼梯爬上 6 米高行车梁，张某某独自一人在精工车间二中部行车梁，程某某和马某某在精工车间二南面行车梁，分别从东向西逐一将布好的电线