永安市胜达科技发展有限公司“5·30”物体打击事故调查报告.docx

永安市胜达科技发展有限公司“530”物体打击事故调查报告2020 年 5 月 30 日 20 时 58 分左右永安市胜达科技发展有限公司 1 号炉燃烧室在排压点火过程中发生爆燃，导致燃烧室墙体倒塌，发生一起物体打击事故，造成一名工人死亡，直接经济损失约 150 万元。市应急局接到报告后，立即派员赶赴事故现场了解事故情况并对事故现场进行勘验。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，受永安市人民政府委托，市应急局牵头组织市监察委、公安局、总工会等有关部门成立永安市胜达科技发展有限公司“530”物体打击事故调查组，依法开展事故调查。并聘请黄国添、陈仁资、蔡为民三位工程师组成技术专家小组，协助事故调查。调查组对该起事故进行现场勘察、调查取证和综合分析，认定这是一起安全生产责任事故。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况永安市胜达科技发展有限公司（以下简称胜达科技公司），成立于 2018 年 06 月 27 日，法定代表人为詹某长，注册资金1000 万元，经营范围为节能技术推广服务；利用废旧轮胎、废塑料、废机油生产销售高清洁复合油、重燃油、胶粉、钢丝和碳黑。生产承包情况：2019 年 8 月 30 日，胜达科技公司与李某康以代生产加工方式签订生产承包合同。胜达科技公司负责提供场地，设备及生产线，包括材料、设备和水电费等；李某康负责生产流程和人员招工及工资等。胜达科技公司以每吨 280元生产工资与李某康结算。李某康以个人名义向胜达科技公司签订承包合同，其本人只作为公司现场管理人员负责生产工艺流程操作和生产作业人员管理，且无法人资质。（二）事故发生地点（二）事故发生地点胜达科技公司 1 号炉燃烧室。（三）事故死亡人员名单（三）事故死亡人员名单1.1.罗某帅，男，福建省永安市大湖镇增田村罗某帅，男，福建省永安市大湖镇增田村 XXXXXX 号，身份号，身份证号：证号：35XXXXXXXXXXXXXXXX35XXXXXXXXXXXXXXXX，系胜达科技公司点火工。，系胜达科技公司点火工。二、事故发生经过、应急救援情况2020 年 5 月 30 日 19 时左右李家富跟罗某帅接班，1 号、2号裂解炉在正常运行，20 时 35 分李某富和罗某帅到厂房外面抽烟，罗某帅先抽完进去厂房巡查，发现 1 号裂解炉炉膛压力偏高（按照操作规程炉膛压力超过 0.15MPa 就要去燃烧室排压点火）,罗某帅到燃烧室去点火排压，在点火的时候发生爆燃，导致燃烧室坍塌。李某富在裂解炉机台听到爆炸声，看到燃烧室着火坍塌，就和李某康跑到事发现场先用灭火器灭火，厂里的其他人员分组搜救罗某帅。21 时左右李某康向“110”报警、詹某景向“120”报警求助，21 时 10 分 110、119 赶到现场，21 时 30 分左右消防救援人员把罗某帅施救出来，经 120 医生现场抢救无效死亡。胜达科技公司裂解设备工艺流程：进料裂解器（产生不凝可燃气）分油器冷凝出料（复合油、重燃油、胶粉、钢丝和碳黑）。不凝可燃气通过管道引到燃烧室燃烧排放。废气燃烧室废气主要成分为：SO2、NOX、H2S、NMHC 等，废气燃烧室为砖混结构，内衬耐火泥，废气燃烧室为间歇性操作，当裂解炉内压力达到指标后排入废气燃烧室燃烧排放，裂解结束后停用。三、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因胜达科技公司点火工罗某帅安全意识淡薄，在未认真检查燃烧室内是否存在裂解废气的情况下，忽视安全，冒险进行点火作业。经技术专家小组对事故原因技术分析，认为是进气阀点火前内漏，裂解废气长时间处于泄露状况，燃烧室内气体形成混合性爆炸气体，遇火源后发生燃爆，燃烧室墙体受冲击瞬间倒塌，导致点火工罗某帅躲避不及被倒塌墙体掩埋死亡。罗某帅冒险作业的不安全行为和裂解废气泄露造成环境的不安全状态是这起事故的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因胜达科技公司安全主体责任落实不到位。一是未依法依规制定安全规章制度。没有建立健全和落实安全生产责任制，未制定相关安全管理制度和岗位操作规程，没有组织制定并实施本企业的生产安全事故应急救援预案。二是隐患排查治理不到位。未建立事故隐患排查治理制度，未组织开展隐患排查治理，作业现场管理不到位。三是安全生产教育和培训不到位。既没有制定企业安全教育培训管理制度，也没有进行三级安全教育和有关操作规程的培训记录。（三）事故性质（三）事故性质经调查认定，永安市胜达科技发展有限公司“530”物体打击死亡事故是一起生产安全责任事故。四、事故责任认定及对事故责任的处理建议1、罗某帅，男，1977 年 3 月出生，胜达科技公司点火工。安全意识淡薄，在未认真检查燃烧室内是否存在裂解废气的情况下，忽视安全，冒险进行点火作业，引发燃爆，导致其被倒塌的墙体压住，经