中毒窒息,事故预防,教育专题,1,2,目录 CONTENTS,事故案例,2015年10月29日16时59分，承包商的施工人员陈某A、陈某B、陈某C与蒋某等共7人到达加油站，告知加油站工作人员要进行2#油罐清罐作业，并出示施工进场确认表、一级用火作业票、临时用电作业票、进入受限空间作业票等施工手续。17时13分，加油站当班计量员丁某打电话向在外培训的站长报告，站长指示丁某先给施工人员进行安全教育培训，并立即返回加油站。丁某在加油站现场对施工人员进行安全教育并将试卷交予陈某A。同时，施工人员开始卸车、接电、调试电动送风长管空气呼吸器（以下简称空气呼吸器）、开2#油罐人孔和拆除潜油泵等工作。17时40分，站长返回加油站，要求施工人员落实罐内通风置换、气体检测、罐内照明等安全措施，陈某A认为没必要，仅使用空气呼吸器进入罐内作业没有问题。站长随即向范某电话汇报现场情况，范某电话指示陈某A，时间已晚，不赞成继续作业，陈某A认为没有问题，仍继续作业。18时左右，施工人员蒋某佩戴空气呼吸器和安全绳进入2#油罐内进行清罐作业，施工人员陈某B站在油罐操作井口把住蒋某的安全绳和导气软管进行保护。18时19分左右，站在操作井口的陈某B和陈某C注意到蒋某在罐内不断地尝试将导气软管与流量阀进行对接，并向油罐的另一端移动，随即呼喊蒋某上来，并从井口放下梯子，同时位于井口旁的施工队及加油站人员试图用安全绳将蒋某拖出，但没有拖动。约1分钟后，蒋某倒在罐底。事故造成蒋某中毒窒息死亡。,某加油站承包商中毒窒息事故 1人死亡,事故原因分析,直接原因（1）违章作业施工人员集体违章，在未进行油罐内可燃气体浓度、氧含量检测的情况下，只佩戴长期失检的空气呼吸器进入罐内实施清罐作业，作业过程中，因空气呼吸器导气软管与流量阀接口处断裂、脱落，而吸入高浓度油气，终因施救时间过长，导致中毒/窒息死亡。（2）安全防护设施失效施工人员在罐底作业过程中，不慎将安全绳和导气软管缠绕在罐内的三角支架上，致使导气软管与流量阀接口处断开，吸入大量油气，丧失自救能力；监护人员因安全绳缠死、备用呼吸器不完好，无法施救。,空气呼吸器导气软管与流量阀接口处断裂,汽提塔塔底泵密封失效，泄漏着火。通过对泵解体检查，轴承损坏是密封快速失效的主因。机泵在高速运转过程中由于轴承严重损坏，设备产生剧烈震动，导致机械双密封失效，介质泄漏，遇轴承体摩擦产生的高温引发着火。,事故原因分析,间接原因（1）违规开具作业票。在一级用火作业票、进入受限空间作业票、临时用电作业票办理期间，业主的审批人员均没有到现场对作业票中的安全技术措施进行确认，作业票上所有审查意见都是在业主办公大楼签署或代签。（2）施工方案审查不严。业主对施工方案的审查流于形式，对方案中存在的“未进行风险识别、未制定防范措施”等问题视而不改，业主零售部在未到现场确认的情况下，签署施工组织设计（方案）审批表。（3）安全技术交底不实。业主与承包商施工单位仅在机关大楼进行书面交底，作业前，也未在现场组织全体施工人员、监护人员进行安全技术交底。（4）加油站收购把关不严。该加油站为2002年3月收购，收购手续不齐全、基础资料缺失，其中2#油罐详细情况无人知晓，在编写施工方案、安全技术交底、应急预案时，导致风险识别及安全措施落实不到位、针对性不强。,事故原因分析,5）承包商准入标准低。在承包商安全准入环节，资格预审流于形式，重文件审核，轻能力审核，对承包商入场前的安全培训不到位，安全考试替考，没有进行实际技能考核，施工进场前的设备机具检查缺失，由此导致未经培训，教育水平、安全技能很低，安全意识很差的施工队伍携带存在严重缺陷的个体防护器材入场施工。（6）安全监管失职。没有认真组织作业现场风险识别，导致承包商施工方案中没有风险识别的相关要求，未识别出中毒、窒息的风险，未制定相关的防范措施；对承包商应急预案审查不严，承包商所编制的应急预案中，应急组织机构不全，无应急联动机制；现场安全监管不力，导致承包商员工严重违章施工。,事故教训,（1）立即组织开展承包商安全专项检查。重点对施工合同签订、施工进场条件确认、作业票签发等薄弱环节和突出问题进行检查和整顿。严格按照创建“平安工地”检查标准整改，凡达不到整改要求的一律停工。（2）强化施工作业现场监护人员的责任落实。针对施工作业现场监护人员监管能力欠缺以及对直接作业环节安全监管制度执行不到位的问题，对正在开工工地现场监护人进行专题培训，明确培训内容，使现场监护人清楚地了解自己的监护内容，知道未履行职责应承担的责任。（3）重点整改作业票证规范问题。针对施工作业票证填写不规范、签发不规范的问题，按照总公司直接作业许可安全管理规定，对作业票填写及签发等相关事项再次进行检查梳理。（4）规范施工作业危害识别管理。针对施工作业危害识别不规范，风险排
