浙江双丰阀门制造有限公司“1·2”机械伤害一般事故调查报告.docx

浙江双丰阀门制造有限公司“12”机械伤害一般事故调查报告2020 年 1 月 2 日，浙江双丰阀门制造有限公司生产车间发生一起机械伤害一般事故，导致一人死亡。事故发生后，缙云县委、县政府高度重视，依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）等有关法律法规，成立了浙江双丰阀门制造有限公司“12”机械伤害一般事故调查组，由县应急管理局牵头，县公安局、县经济商务局、县人力社保局、县总工会、经济开发区为成员单位，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的事故调查原则，深入开展现场勘察、调查取证、综合分析等各项工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对此次事故暴露出的问题提出加强和改进工作的建议意见。现将事故调查情况报告如下:一、基本情况（一）事故发生单位基本情况（一）事故发生单位基本情况浙江双丰阀门制造有限公司（以下简称双丰公司），统一社会信用代码：913311227996493527，生产经营单位类型为有限责任公司，企业地址：浙江省缙云县五云镇碧川路 16 号，法定代表人：孙雷水，注册资本：500 万元人民币，成立日期：2007 年 3月 29 日，营业期限：2007 年 3 月 29 日至 2047 年 3 月 28 日止，经营范围：阀门制造、销售；机械零部件加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（二）事故相关人员基本情况（二）事故相关人员基本情况1、周绍虞（死者），男，身份证号：*，住址：*。2019年 5 月 24 日与双丰公司签订劳动合同，在浙江双丰阀门制造有限公司生产车间从事混砂岗位工作。1 月 2 日在生产车间作业时被混砂机卷入，受到搅拌臂挤压，导致死亡。2、孙雷水，男，身份证号：*，住址：*，为双丰公司的法定代表人、总经理。3、陶建武，男，身份证号：*，住址：*，为双丰公司的安管员。4、李文献，男，身份证号：*，住址：*，为双丰公司的车间主任。5、周绍华，男，身份证号：*，住址：*，为双丰公司的抛丸工，死者周绍虞的堂哥，本次事故的第一发现者。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2020 年 1 月 2 日下午 14 时左右，周绍虞开始工作，先使用混砂机进行玻璃水砂混砂作业。15 时左右，周绍虞完成玻璃水砂混砂作业后，按照作业流程对混砂机进行清理，以便接下来的糖浆砂混砂作业。下午 15 时 11 分左右，周绍华走进生产车间准备找周绍虞商量个人医保事项，在周绍虞工作的混砂机岗位找不到周绍虞，发现卸料处有一只黑色鞋子，周绍华意识到周绍虞可能发生事故，于是跑到作业平台上，发现周绍虞被挤压在混砂机里面，混砂机处于运行状态。（二）事故应急救援工作情况（二）事故应急救援工作情况周绍华发现周绍虞被挤压在混砂机里面后，马上关闭了混砂机电源，并喊来车间主任李文献。李文献立即向安管员陶建武报告，陶建武拨打了 110 报警电话，并向总经理孙雷水报告。在接到消息后，县应急管理局、县公安局、县人力社保局、县总工会、县经信商务局、经济开发区管委会立即组织相关人员赶赴现场进行调查，维护事故现场秩序，组织安抚死者亲属，并向县委、县政府、市应急管理局报告事故情况。（三）善后处理情况（三）善后处理情况事故发生以后，浙江双丰阀门制造有限公司已就赔偿款项事宜与死者家属达成协议，完成善后工作。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况（一）事故伤亡情况本起事故造成 1 人死亡，无人受伤。死者：周绍虞，男，身份证号：*，浙江省缙云县方溪乡人。（二）直接经济损失（二）直接经济损失根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB 6721-1986)的计算方法得出，本次事故造成直接经济损失约 101 万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因1、县公安局对有关人员进行了询问，结合事故现场勘查，排除了恐怖犯罪、刑事犯罪等人为破坏因素。2、物的不安全状态：混砂机防护结构高度过低。根据国家标准机械安全 防止上下肢触及危险区的安全距离（GB23821-2009）的规定，混砂机岗位的防护结构高度应当达到 1.2 米至1.4 米，而实际上的防护结构高度只有 0.7 米，达不到标准的要求。3、人的不安全行为：周绍虞违反操作规程作业，在混砂机未停机的情况下，清理混砂槽，被卷入受到挤压导致死亡。详细分析见附件 1 技术专篇。（二）间接原因（二）间接原因1、未健全安全生产责任制。双丰公司已制定的安全生产责任制体系和公司实际的组织架构不符，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，部分岗位的安全生产职责设置有冲突。2、未健全安全生产