新余市盛社冶金炉料有限公司“7·8”机械伤害一般生产安全事故调查报告.docx

新余市盛社冶金炉料有限公司“78”机械伤害一般生产安全事故调查报告2022 年 7 月 8 日 10 时 40 分左右，新余市盛社冶金炉料有限公司员工在清理混砂机水泥残料过程中，发生一起生产安全事故，造成 1 人死亡。直接经济损失约100 万元。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等法律法规的规定，2022 年 7 月 12 日，渝水区人民政府成立了以区应急管理局党委副书记、副局长黄键为组长，区应急管理局、新余市公安局渝水分局、区总工会、新余经济开发区管委会、袁河办事处有关人员参加的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，迅速开展调查，经过现场勘验、查阅有关资料、提取有关台账、询问相关人员，查清了事故单位的基本情况，事故发生的基本经过、原因和应急处置情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下。一、事故相关单位概括事故单位-新余市盛社冶金炉料有限公司，以下简称：盛社炉料公司。（一）公司简介（一）公司简介盛社炉料公司是一家生产耐火材料的小型加工厂，成立于2007 年，注册资金 600 万元，法人代表方立贤，社会信用代码：91360*669764264X。2019 年 3 月 7 日股东会决议，原股东张立金、曹忠华、吴鹏变更为汪志勇出资 420 万元占股 70%，方立贤出资 180 万元占股 30%。变更后由于新股东没有经营冶金炉料的经验，2019 年 3 月 9 日，汪志勇与张立金签订授权委托书，全权委托张立金负责管理盛社炉料公司的一切事务。公司注册地址：江西省新余市袁河街道办事处王坑管理处迎嘉新村，厂区建筑面积约 5000 平方米，用地面积约 6000 平方米，在岗员工 15 人，10 个操作工，具有年产 3 万吨耐火材料和冶金辅料生产能力的生产厂家。公司有为各种冶金作业生产耐火辅助材料的生产设备 20 余台（套），有二条终渣改性球生产线。主要设备有：混砂机、皮带机、压球机，其中混砂机 4 台。生产流程主要通过混砂机将原料搅拌均匀，再通过皮带机输送给压球机进行压球，压成球后再均匀地倒入地面等候自然干燥。（二）事故相关人员情况（二）事故相关人员情况汪志勇盛社炉料公司控股股东（占股 70%，已全权委托张立金代为管理）方立贤盛社炉料公司法定代表人（占股 30%）张立金盛社炉料公司企业实际负责人陈秋连盛社炉料公司混砂机操作工黄细根盛社炉料公司行车操作工（三）事故主要设备介绍（三）事故主要设备介绍混砂机的基本情况如下：名称：碾轮式混砂机（简称混砂机，见图 1）。型号：S114C。机盆：直径 1840mm，深 1000mm，周长 5777mm。碾轮：直径 730mm，高 230mm。1辗盘外圈 2辗盘内圈3辗盘底板4底盘7联轴器8减速箱9斜齿轮10斜齿轮12十字头13调节蜾钉14曲臂15辗轮轴16辗轮外圈17取样门18出砂门19出砂门气缸20减速箱接座21电动机 22主轴 23辗轮24出砂门轴25立柱图 1：s114c 碾轮式混砂机结构示意图二、事故发生经过、救援及事故报告情况（一）事故经过及救援情况（一）事故经过及救援情况2022 年 7 月 8 日 10 时 15 分左右，二车间内 1 号混砂机因为机盆物料太多，突然发生较大异响，混砂机操作工陈秋连发现后立即关闭了 1 号混砂机（两台混砂机的开关在一起），安全员黄信兴和操作员胡猫古打开 1 号混砂机的盖子，并下到 1号混砂机内进行人工清理水泥残料（见图 2）。图 2：1 号混砂机和 2 号混砂机10 时 40 分左右，同在车间上班的行车操作工黄细根看到 1号混砂机正在清理残料，就来到两台混砂机旁边，发现 2 号混砂机还在工作，黄细根就擅自要求陈秋连关掉 2 号混砂机。陈秋连盲目听从黄细根的意见，就到混砂机开关箱处，准备关闭2 号混砂机的开关（见图 3）。图 3：混砂机操作开关（磨损严重、布满灰尘，无 1、2 号混砂机开关区分标识)当陈秋连按完开关键后听到惨叫声，扭头发现 1 号混砂机已启动。操作工胡猫古第一时间跳了出来，而黄信兴被混砂机碾轮挤压，陈秋连慌乱了几秒钟后，才意识到按错了开关，没有把 2 号混砂机的开关关掉，却打开了 1 号混砂机的开关。陈秋连赶紧把刚启动的 1 号混砂机关掉，但此时已发生伤亡事故。事故发生后，现场上班的员工立即上前查看，发现黄信兴被混砂机碾轮碾压，躯体已变形，由于怕引起二次伤害，现场人员不敢擅自挪动伤者。行车操作工黄细根立即拨打了企业实际负责人张立金的电话，报告了现场发生的情况，张立金听后立即驱车赶往现场并要求在事故现场的会计汪爱林娜拨打 120 及110 报警。10 时 50 分左右，120 救护车到达现场，急救