山东太阳宏河纸业有限公司宏河热电分厂“7·4”一般机械伤害事故调查报告.docx

山东太阳宏河纸业有限公司宏河热电分厂“74”一般机械伤害事故调查报告2018 年 7 月 4 日凌晨 0:50 分左右，位于邹城市太平工业园区的山东太阳宏河纸业有限公司宏河热电分厂（以下简称宏河热电分厂）燃环车间生物质 B 皮带机尾发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失 140 万元。事故发生后，依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和山东省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 236 号）等法律法规规定，邹城市人民政府成立了由市安监局、市公安局、市总工会、市经信局、工业园区管委会（太平镇人民政府）等单位，聘请有关专家参加的宏河热电分厂“74”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况宏河热电分厂隶属于山东太阳宏河纸业有限公司,直属于山东太阳控股集团有限公司热电公司管理，由山东太阳控股集团有限公司副总经理、热电公司总监、山东太阳宏河纸业有限公司安全总监高树吉总负责，杨海波任电厂厂长，现有员工 233人。该项目一期工程于 2014 年 10 月动工，2016 年 9 月正式投产。二期工程 2017 年 5 月动工，目前正在建设阶段。工程分批建设规模为 4*180t/h 循环液化床锅炉（3 用 1 备）及配套热电联产机组，同时建设污泥浆渣干化系统，原料贮存设施及供水、供电、锅炉废气处理等公用辅助工程等。锅炉以在建太阳宏河纸业 200 万 t/a 造纸项目产生的污泥、含蜡废纸及原煤为燃料。项目总投资 8.73 亿元。山东太阳宏河纸业有限公司于 2014 年 1 月成立，由山东太阳纸业股份有限公司和山东宏河集团投资组建。法定代表人李洪信，公司位于山东邹城工业园区（太平镇），占地 1757 亩，总投资 157 亿元，目前在岗总人数 1200 人。公司下设五个事业部，分为天然纤维素事业部、宏河热电分厂、包装纸事业部、水处理事业部、宏河物流事业部，各事业部由山东太阳控股集团（兖州总部）垂直管理，各事业部设有安全科对各事业部安全生产工作全面负责。宏河热电分厂由总部热电公司（热电事业部）总监领导，热电分厂内部设安全总监、安全经理、安全主管，负责安全生产管理工作，总公司安全监察部对山东太阳宏河纸业有限公司五个事业部的安全生产管理工作进行全面指导、统一协调。山东太阳控股集团于 1982 年成立，法定代表人李洪信，是全球先进的跨国造纸集团和林浆纸一体化集团，总部位于山东省济宁市兖州区。业务涉及投资、造纸、酒店等领域。旗下主要有山东太阳纸业股份有限公司（股票代码：002078）、万国纸业太阳白卡纸有限公司、山东国际纸业太阳纸板有限公司、山东万国太阳食品包装材料有限公司、山东圣德国际酒店等。二、事故发生经过及应急救援情况2018 年 7 月 3 日 20 时左右，宏河热电分厂燃环车间夜班值班员工上岗（工作时间为当天晚上 20 时至次日 8 时）。7 月3 日 23 时左右，输煤工段生物质皮带 A 带和 B 带交接口物料堵塞，燃环车间夜班运行负责人王洪斌安排王启奎、程凯在现场监护，将运行皮带停止后带人清理。7 月 4 日 0 时 35 分左右清理完毕皮带恢复运行，王洪斌到料场指挥装载机上生物料。0时 50 分左右，王洪斌听到对讲机里有呼叫声，他立即用对讲机指挥主控室当班工人杜善臣停止所有皮带运行，并赶往皮带 B带机尾处。到达现场发现皮带巡检工程凯左臂被卡在皮带 B 带机尾处，皮带和架子之间，右臂在上，头朝东南，弯腰趴在皮带旁。王洪斌立即用对讲机呼叫人员前来施救。待杜善臣赶到后，两人合力欲掀起皮带将程凯救出但没有掀动。随后王洪斌安排杜善臣去拿刀子割开皮带。在杜善臣离开期间，王洪斌卸下三个皮带托辊，将皮带顶开后，让程凯从皮带空隙中自行爬出。1 时 20 分左右，当班值长孟宪震等人赶到并拨打 120 急救电话。1 时 30 分左右，120 急救车赶到，将程凯送往济宁市第一人民医院东院区进行抢救，经抢救无效死亡。三、事故造成人员伤亡情况死者程凯，男，1998 年 6 月 18 日出生，曲阜市王庄镇前孟村人，2018 年 3 月应聘到山东太阳宏河纸业有限公司工作。四、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因根据现场勘查、询问有关人员、聘请专家进行综合分析，当班皮带巡检工程凯在皮带正常运行且机尾处没有安全防护网的情况下违章作业，不慎左臂被卷入 B 带机尾处皮带和架子之间，是导致