白泽湖乡“2021.6.13”淹溺事故调查报告.docx

白泽湖乡“2021.6.13”淹溺事故调查报告2021 年 6 月 13 日 16 时许，安庆市宜秀区白泽湖乡罗家湖水域发生一起淹溺事故，造成一人死亡，事故造成直接经济损失约一百多万元。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，于 2021 年 7 月 16 日，经区政府批准成立了由宜秀区应急管理局、区纪委监委、区总工会、区人社局、区交通局、区农业农村局、区公安分局及相关专家组成的白泽湖乡“2021.6.13”淹溺事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、人员伤亡、原因情况，认定了事故性质和责任，并针对暴露出的薄弱环节和问题，提出了加强和改进工作的措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故企业和人员基本情况安庆宏运交通科技有限公司成立于 2017 年 10 月 25 日，法定代表人昝行超，统一社会信用代码：913408005578426510，注册资本壹仟万圆整，经营范围：道路交通监控、通信、收费系统开发及安装；电子设备、计算机、建筑材料销售；机械设备租赁及销售；建筑工程、土石方工程的劳务分包；水上种植、水产养殖、销售。位于安徽省安庆市宜秀区宜秀区白泽湖乡大枫村，企业实际从事水产养殖经营由股东昝行军全权负责。2018 年 12 月 16 日，法定代表人昝行超与水产养殖户徐留顺签订罗家湖水面养殖承租协议，将罗家湖北侧水面（约 3000亩）养殖租赁给水产养殖户徐留顺经营。徐留顺，男，53 岁，身份证号码：3209*73，上海市宝山区大场镇南大村草棚张家宅 66 号村民，现住安徽省安庆市宜秀区白泽湖乡罗家湖渔场，系事发水域养殖经营户，无营业执照，雇有工人 4 名，有已登记编号渔业船舶 5 艘。王*胜，男，31 岁，身份证号码 3408*14，安徽省安庆市宜秀区白泽湖乡黄石村村民，系本次事故中死者，2021 年4 月份受雇到水产养殖户徐留顺渔场做工。二、事故经过及救援情况2021 年 6 月 13 日下午 14 时许，当时天气是多云，25-26、东风 1-3 级，水产养殖户徐留顺安排工人许邦法和王*胜，到离湖边码头约 200 多米、水深约 2 米左右的黄石村罗家湖龙庄养殖水域搭设投食机。王*胜驾驶“001 号”渔船，搭载许邦法、并携带 20 根钢管一同前往投食机台架地点开始作业，王*胜、许邦法两人均未穿救生衣、也未携带其他救生装备，两人完成钢管台架面基本搭设后，乘船返回湖边码头拿投食机到台架上进行安装，在拿到投食机后，由王*胜再次开船同许邦法一起到达投食机台架上，许邦法将船缆绳绕在投食机台架钢管处，两人开始投食机安装工作，约在 16 时许，王*胜发现所乘渔船漂走离投食机台架 8 米左右，王*胜对许邦法说，他自己下水将渔船拽回来，工友许邦法让王*胜打电话给水产养殖户徐留顺，王*胜未听劝阻，随即把手机放在投食机台架上，脱掉外衣下水向漂移的渔船游过去，渔船在不停向远处漂移，王*胜向渔船方向约游有 20 米左右时，在投食机台架上许邦法看见王*胜突然在水里挣扎，当时投食机台架上没有任何救生设备，许邦法因不会水，不敢下水营救，就大声呼喊、呼救，王*胜在水里挣扎四、五分钟后就没看见了。水产养殖户徐留顺在湖边码头听到呼救后，马上开船到投食机台架处，与许邦法一起在王*胜落水湖面寻找，同时拨打“110”报警，随后，公安、消防、应急、蓝天救援队赶到现场进行打捞，区委区政府相关领导接报后赶赴现场指导救援，到晚 21 时 40 分左右，在投食机台架的西边约 25 米才将王*胜打捞上来，经医护人员确认王*胜已无生命特征。2021 年 6 月 18 日，王*胜善后处理工作已基本结束。三、事故人员伤亡及损失情况事故造成 1 人死亡，死者：王*胜，男，31 岁，安徽省安庆市宜秀区白泽湖乡黄石村人，直接经济损失 100 多万元。四、事故原因分析（1）事故直接原因死者王*胜，缺乏安全意识，2021 年 6 月 13 日下午在罗家湖黄石村龙庄养殖水域搭设投食机作业时，发现渔船漂离投食机台架后，未听在场人劝告，在没有任何防护措施情况下擅自盲目下水去拽飘流渔船，是导致这次淹溺事故直接原因。（2）事故间接原因水产养殖场工人许邦法安全意识淡薄，2021 年 6 月 13 日下午在罗家湖黄石村龙庄养殖水域搭设投食机作业时，未共同检查渔船缆绳是否系牢固定，简单将渔船缆绳绕在投食机台架钢管处，过失造成渔船缆绳脱落、渔船飘流移位，是这起事故间接原因之一。水产养殖现场安全管理严重缺失，缺乏水产养殖安全知识和管理能力，未建立安全生产管理制度和操作规则，未认真组织开展员工安全教育培训，未落实安全隐患排查治理制度和措施，未按规定