宜春樟树江西春江精细化工有限公司“3·3”一般中毒窒息事故调查报告.docx

宜春樟树江西春江精细化工有限公司“33”一般中毒窒息事故调查报告2023 年 3 月 3 日 10 时 20 分许，宜春樟树江西春江精细化工有限公司 103 车间内发生一起人员中毒窒息事故，事故造成 1 人死亡、1 人受伤，直接经济损失 210 万元。2023 年 3 月 20 日，宜春市人民政府根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，依法成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市人民检察院、市总工会组成的宜春樟树江西春江精细化工有限公司“33”一般中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行提级调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问相关人员、查阅有关资料等，查清了事故原因，查明了事故性质和责任，评估了应急处置工作，总结了事故教训，提出了整改措施，并对事故责任单位和人员提出了处理建议。经调查认定，宜春樟树江西春江精细化工有限公司“33”事故是一起因员工违章作业造成的一般中毒窒息生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位概况江西春江精细化工有限公司（以下简称“春江公司”）成立于 2019 年 7 月 29 日，位于樟树市化工园区，占地面积 44 亩。2022 年 8 月 16 日，春江公司由樟树市市场质量监督管理局换发了工商营业执照（统一社会信用代码91360982MA38QJ7T50），注册资本 2000 万元人民币，所属行业为化学原料和化学制品制造业，法定代表人毛某雄，经营范围为危险化学品经营、危险化学品生产、专用化学产品销售（不含危险化学品）、化学产品生产（不含许可类化工产品）、化工产品销售（不含许可类化工产品）。春江公司原名江西樟乐精细化工有限公司，原公司2019 年 3 月破产并被执行司法拍卖，于 2019 年 7 月被毛某雄收购，2019 年 7 月 29 日变更企业名称为江西春江精细化工有限公司。原公司已建成一期生产项目，并于 2017 年 11月取得原江西省安全生产监督管理局颁发的安全生产许可证。春江公司于 2021 年向江西省应急管理厅申请换发了安全生产许可证（证号：赣 WH 安许证字20170962 号），许可范围为 2，4，5-三氨基-6-羟基嘧啶硫酸盐（3000t/a）、甲醇钠（6000t/a）、叶酸（500t/a）、三氯丙酮（4000t/a）、对氨基苯甲酰谷氨酸（2000t/a）、盐酸（11000 t/a）、硫酸钠（1800 t/a）、硝酸钠（1200t/a），有效期 2021 年 2 月 7 日至 2024 年 2 月 6 日。（二）事故发生单位安全管理情况事故发生在 103 车间 3 号反应釜，位于 2，4，5-三氨基-6-羟基嘧啶硫酸盐酸化成盐工段，是该产品最后一步反应工序，原料经过缩合、亚硝化、加氢后转移至成盐反应釜，加入 50%硫酸，酸化成盐析出产品。103 车间员工共 33人，其中车间主任 1 名、班组长 2 名、岗位操作人员 30 人。春江公司现有员工 60 余人，成立了安全生产委员会，以安全生产委员会代替安全生产管理机构，未配备专职安全管理人员。公司 2019 年对安全生产管理制度进行了汇编，制定了岗位安全操作规程和特殊作业安全操作规程；2023 年初制定了年度安全教育培训计划，并与全体员工签订了安全生产责任制，组织开展了新员工三级教育培训、日常车间班组培训、停车复产培训、特殊作业培训及职业健康培训等。（三）事故发生经过2023 年 3 月 3 日 09 时 40 分许，车间班长徐某在 103车间巡检时发现 3 号反应釜内有一只手套，并反映给车间主任杨某平；10 时许，黄某荣、陈某安和黄某华到达 103车间 3 号反应釜进行温度计套管拆装作业，向杨某平和徐某报告了此事；10 时 18 分许，徐某通过绳梯进入反应釜内，杨某平、陈某安和黄某华在釜旁进行监护；10 时 19 分许，陈某安从投料口发现徐某倒在釜内，立即进入反应釜施救；10 时 20 分许，杨某平发现徐某和陈某安倒在釜内，立即组织熊某林和黄某荣进行施救；10 时 48 分许，徐某和陈某安从反应釜内被救出。徐某因中毒窒息，经抢救无效死亡；陈某安因中毒窒息，立即送往医院进行救治。图 1事故发生反应釜（四）事故现场情况事故现场位于春江公司 103 车间 3 号成盐反应釜，死者徐某和伤者陈某安均倒在反应釜内。（五）人员伤亡和直接经济损失情况事故造成 1 人死亡、1 人轻伤，直接经济损失 210 万元。死亡人员基本信息：徐某，女，汉族，51 岁，身份证号 36*，江西省樟树市人，家庭住址为樟树市*。受伤人员基本信息：陈某安，男，汉族，58 岁，身份证号 36*，江西省湖口县人，家庭住址为江西省湖口县*。二、事故应急处置及评