宁波市江北孙景才馒头店“12·9”一般中毒和窒息事故调查报告.docx

宁波市江北孙景才馒头店“129”一般中毒和窒息事故调查报告2023 年 12 月 9 日 10 时 30 分许，位于江北区甬江街道河东村宁波市江北孙景才馒头店发生一起一般中毒和窒息事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 5 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等相关规定，经江北区人民政府批准，成立由区应急管理局牵头，公安江北分局、区人力社保局、区商务局、区市场监管局、区综合行政执法局、区消防救援大队、区总工会、甬江街道等单位有关同志参加的宁波市江北孙景才馒头店“129”一般中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），对本次事故开展调查工作，并邀请区纪委区监委机关、区人民检察院派员参加。事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过问询、现场勘察、查阅资料等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任方的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施与建议。经调查认定，宁波市江北孙景才馒头店“129”一般中毒和窒息事故是一起因使用蒸汽发生器未采取可靠安全措施造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位概况宁波市江北孙景才馒头店，经营者：夏*，注册日期：2020 年 03 月 09 日，类型：个体工商户，组成形式：个人经营，经营场所：浙江省宁波市江北区河东菜市场*，统一社会信用代码：923*63，经营范围：食品经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。（二）事故发生经过和应急处置情况2023 年 12 月 8 日下午，夏*与白*（系夏*妻子）联系安装工到 43 号店铺一楼安装玻璃移门。因蒸汽发生器位置影响玻璃移门安装，为方便后续生产经营，两人决定将蒸汽发生器移动至 42 号店铺，并请移门安装工帮忙。蒸汽发生器移至 42 号店铺一楼门口靠墙位置，废气管未接到室外。2023 年 12 月 9 日上午 9 时许，夏*与白*到 42 号店铺二楼临时休息，期间一直未下楼。10 时 30 分许，夏*（系夏*父亲）呼叫夏*和白*下楼干活，但没有回应。夏*立刻上楼查看，发现白*和夏*躺在床上昏迷不醒，立即拨打 120 急救电话，并下楼喊人将二人抬至楼下，围观群众拨打了 110 报警。11 时许，两辆救护车相继赶到现场，二人被分别送至宁波大学附属第一医院（外滩院区）和李惠利医院（东部院区）抢救治疗。2023 年 12 月 9 日13 时 19 分，白*因一氧化碳中毒经抢救无效死亡；夏*经医院抢救和积极治疗，于 2023 年 12 月 17 日出院。事故发生后，属地街道积极与遇难者家属沟通，妥善处置善后事宜。（三）人员伤亡和直接经济损失情况1.事故共造成 1 人死亡：白*，女，19*年*月出生，安徽*人。2.直接经济损失：约 5 万元（含医疗费、丧葬费等）。二、事故原因分析事故直接原因是：夏*、白*夫妻在使用蒸汽发生器蒸馒头时，未将废气管接到室外，导致废气管排出的废气（含一氧化碳）在店铺上层积聚，加之二人在店铺二楼临时休息时未开窗通风，致使吸入一氧化碳中毒。（一）直接原因分析蒸汽发生器使用瓶装液化气做燃料，正常工作时会产生一氧化碳等废气。因蒸汽发生器的废气管未被接到室外，含有一氧化碳的废气难以排到室外，易在室内积聚。因一氧化碳气体比重相对较轻，且店铺二楼窗户紧闭，一氧化碳积聚在店铺二楼，致使白*和夏*在二楼临时休息时吸入一氧化碳中毒。（二）间接原因分析夏*和白*的安全经营意识不强，隐患排查治理不到位，在使用蒸汽发生器蒸馒头前未采取可靠安全措施将废气管接到室外，未及时发现并消除生产安全事故隐患。以上行为违反中华人民共和国安全生产法第二十一条第（五）项的规定。三、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议经查，宁波市江北孙景才馒头店为个体工商户，系特殊自然人性质，由夏*、白*夫妻二人共同经营。夫妻二人在使用蒸汽发生器蒸馒头前，未采取可靠安全措施将废气管接到室外，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。鉴于白*已在事故中死亡，免于追究其责任；鉴于本起事故未对其他市场主体与个人产生严重影响，并考虑夏*仍在进行康复治疗且有 3 名子女需抚养的实际情况，建议免于追究宁波市江北孙景才馒头店和夏*责任。四、事故防范和整改措施针对事故暴露出的问题，为认真吸取教训，减少类似事故发生，提出如下防范整改建议：（一）宁波市江北孙景才馒头店要深刻吸取事故教训，加强安全经营意识，提高安全风险辨识能力和自我保护意识，定期开展安全检查，及时消除事故隐患。（二）甬江街道和相关行业主管部门要认真总结和吸取事故教训，组织开展事故警示教育，督促沿街店铺经营者切实履行好安全生产主体责